摘要： 同样是PD-L1检测，放在肝癌和肾癌里，意义天差地别。这篇文章不讲空话，直接对比告诉你：在肝癌里，PD-L1检测目前更像“配角”，参考价值有限；但在某些肾癌里，它的“戏份”就重多了。想搞清楚免疫治疗前要不要做这个检测？看完这篇就明白了。
开头咱们聊聊：PD-L1检测，对肝癌和肾癌患者到底意味着什么？
老张和李叔在病房里聊天，两人都确诊了晚期癌症，一个肝癌，一个肾癌。医生都建议考虑免疫治疗，也提到了PD-L1检测。老张很困惑：“隔壁床说这个检测很重要，可我的主治医生又说可做可不做，到底听谁的？” 这恰恰点出了问题的核心：PD-L1在肝癌、肾癌中的检测意义大吗？ 答案不是简单的“是”或“否”，而是一道需要分情况讨论的“选择题”。对肝癌和肾癌患者而言，理解这种差异，直接关系到治疗决策的精准性，避免不必要的花费和期待错位。
PD-L1检测，在肝癌和肾癌里的“地位”一样吗？
完全不一样。我们可以把PD-L1检测想象成一份“通行证”的参考。但在不同的“国家”（癌种），这份参考的效力截然不同。
对于肝癌，尤其是最常见的肝细胞癌，PD-L1检测的“官方地位”并不高。目前国内外主要的临床实践指南，比如中国的CSCO指南、美国的NCCN指南，都没有强制要求将PD-L1表达水平作为使用PD-1/PD-L1抑制剂（如阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗、信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物等一线方案）的硬性门槛。也就是说，无论PD-L1是高是低，这些获批的方案都可以用。检测结果更多是提供预后信息，或是在后续治疗选择中作为一个参考因素。
反观肾癌，情况就复杂一些。在肾细胞癌，特别是透明细胞癌中，PD-L1检测的“戏份”更重。尽管像“帕博利珠单抗联合阿昔替尼”这类一线王牌方案也不强制要求检测PD-L1，但大量临床研究数据表明，PD-L1高表达的患者从免疫治疗中获益的趋势可能更明显。在某些二线治疗或临床试验中，PD-L1状态可能成为重要的分层或入组指标。它的角色从“旁观者”向“参与者”转变。
肝癌：PD-L1检测，现在到底有多大用处？
在肝癌领域，PD-L1检测目前有点“叫好不叫座”。它的临床实用性受到几个关键限制。
首先是肝癌的异质性太强。同一块肿瘤组织，不同区域PD-L1的表达可能天差地别，穿刺取到的那一小块组织，未必能代表整个肿瘤的“免疫面貌”。这就好比盲人摸象，取样偏差可能导致结果不准。其次，肝癌的免疫微环境非常特殊，充斥着大量免疫抑制细胞和复杂的信号网络，单独一个PD-L1蛋白的表达水平，很难全面预测免疫治疗的效果。
现有的重磅研究数据也支撑了这一观点。IMbrave150研究奠定了“T+A”（阿替利珠单抗+贝伐珠单抗）方案的一线地位，但亚组分析显示，无论PD-L1表达阳性（IC≥1%）还是阴性（IC<1%），患者都能从联合治疗中获益，生存曲线是齐头并进的。其他已获批的免疫联合方案也呈现出类似的特点。所以，当患者询问PD-L1在肝癌中的检测意义大吗？ 医生通常会给出比较保守的回答：可以测，但它不是决定治或不治的“判决书”，其价值更多在于丰富我们对肿瘤生物学的了解，为未来可能更精细的分层治疗积累信息。
肾癌：情况有点不同，PD-L1检测的角色更明确吗？
是的，在肾癌里，PD-L1检测的“音量”被调高了。尤其是对于晚期透明细胞肾癌，PD-L1表达是一个被广泛研究的生物标志物。
KEYNOTE-426研究（帕博利珠单抗+阿昔替尼 vs. 舒尼替尼）的事后分析发现，在PD-L1综合阳性评分（CPS）≥1的患者群体中，免疫联合靶向治疗组的生存优势似乎更为突出。CheckMate 9ER研究（纳武利尤单抗+卡博替尼）也观察到了类似的趋势，PD-L1阳性患者获益更显著。这些数据强烈提示，PD-L1高表达可能是肾癌患者从免疫联合治疗中获得更大收益的“优势人群”标志。
但这里有个至关重要的“但是”：这并不意味着PD-L1阴性的患者就不能用或用了没效。数据显示，PD-L1阴性的患者同样能从这些一线免疫联合方案中获益，只是优势幅度可能不如阳性患者那么明显。因此，当前指南并未将PD-L1阳性作为使用这些方案的前提条件。它的角色更接近于一个“预后增强器”或“疗效预测提示器”，而非“入场券”。对于非透明细胞肾癌等少见类型，数据有限，PD-L1检测的意义就更不明确了。
别只看PD-L1！肝癌和肾癌免疫治疗，还得关注这些指标
纠结于PD-L1在肝癌、肾癌中的检测意义大吗？ 的同时，我们必须打开视野。肿瘤免疫治疗是场“多兵种协同作战”，只看PD-L1这一个“哨兵”是远远不够的。
在肝癌中，一些新兴标志物可能更具潜力。比如，肿瘤突变负荷（TMB）虽然整体在肝癌中不高，但极高TMB的患者可能对免疫治疗反应特别好。微卫星不稳定性（MSI）在肝癌中极为罕见，可一旦检出，就是使用免疫治疗的强指针。此外，像“免疫炎症型”或“免疫豁免型”等基于多基因表达的分子分型，正在研究中展现更精准的预测能力。
肾癌的情况也类似。除了PD-L1，肉瘤样分化是公认的、与免疫治疗疗效正相关的强预测因子。具有肉瘤样特征的肾癌，侵袭性强，但对免疫治疗往往更敏感。TMB在肾癌中同样是一个补充指标，高TMB可能提示更好的免疫治疗响应。未来的方向一定是整合多个生物标志物，构建预测模型，而PD-L1只是这个模型中的一个变量。
给患者的真心话：面对PD-L1检测，我们该怎么做？
面对检测单，患者和家属最需要的是清晰的行动指南。
对于肝癌患者，如果经济条件允许，且有多余的肿瘤组织样本，做一个PD-L1检测无妨，可以获取一份额外的肿瘤信息档案。但它不应成为你是否开始免疫治疗的主要焦虑源。如果检测结果显示阳性，可以增强一些信心；如果是阴性，也绝不意味着治疗无效，完全不必沮丧。核心是遵循已获批的、经过大型临床试验验证的联合治疗方案。
对于肾癌患者，尤其是透明细胞癌患者，PD-L1检测的推荐级别可以更高一些。它有助于医生和患者对治疗预期进行更细致的评估。如果检测阳性，可能预示着更好的疗效前景；如果阴性，则需更综合地评估其他因素（如肉瘤样分化、TMB等）。与主治医生深入讨论检测结果在整体治疗策略中的权重，至关重要。
总而言之，PD-L1在肝癌、肾癌中的检测意义大吗？ 这个问题没有统一答案。它高度依赖于具体的癌种、病理类型和治疗背景。在精准医疗时代，我们倡导的是“检测知情”和“决策个体化”。建议所有考虑免疫治疗的患者，主动与您的肿瘤科医生进行这场关于生物标志物的关键对话，基于最全面的信息和最新的证据，共同制定最适合您的治疗路径。不要盲目崇拜单一指标，也不要忽视任何可能优化治疗的机会。
