摘要： 很多患者在做PD-L1检测前都有这个疑问：是不是要把整个肿瘤都切下来化验才准？其实不然。这篇文章从病理科医生的视角，讲清楚PD-L1检测对肿瘤组织样本的真实要求。你会明白为什么一小块活检组织通常就够用，以及比“切多少”更重要的3个关键点，帮你和医生做出更准确的判断。
开头咱们聊聊：PD-L1检测，需要切下整个肿瘤吗？
病理科的取材室里，医生正对着手术切除下来的肿瘤组织进行观察和分割。一位肺癌患者的家属在门外焦急地询问：“医生，我们这块切下来的组织，够不够做那个PD-L1检测？要不要把整个瘤子都送进去？” 这个场景几乎每天都在上演。“PD-L1检测，需要做整个肿瘤组织切片还是部分就行？” 这确实是决定后续免疫治疗方案前，一个非常实际且关键的问题。答案可能出乎你的意料：在绝大多数情况下，并不需要，甚至不推荐将整个肿瘤组织全部用于这项检测。一块经过规范获取的活检组织，往往就能提供具有临床指导价值的信息。问题的核心，从“量”转移到了“质”与“代表性”上。
不是越多越好！PD-L1检测的“采样”学问
为什么不需要整个肿瘤？这得从检测的目的和肿瘤的特性说起。PD-L1检测的本质，是通过免疫组化染色，看看肿瘤细胞表面有多少“哨兵”（PD-L1蛋白）在站岗。免疫治疗药物（如PD-1/PD-L1抑制剂）就像是能骗过这些哨兵的“特工”，哨兵越多，理论上“特工”潜入并激活免疫系统攻击肿瘤的机会就越大。
但肿瘤不是一块均匀的“大理石”，它更像一块“葡萄干面包”。肿瘤细胞（葡萄干）和周围的免疫细胞、间质（面包）混杂在一起，而且PD-L1蛋白的表达在肿瘤内部也并非处处一致，这种现象在医学上称为“肿瘤异质性”。你可能在肿瘤的A区域看到大量PD-L1阳性细胞，而在B区域却很少。因此，即便你把整个“面包”都磨碎了化验，得到的也只是一个混合的平均值，这个平均值有时会掩盖局部的高表达区域，而恰恰是这些高表达区域可能对药物反应最敏感。
临床实践中，无论是通过支气管镜、穿刺活检获取的一小条组织，还是手术切除标本中的代表性部分，只要它包含了足够数量的、形态完好的肿瘤细胞，就能够有效评估PD-L1的表达水平。国际各大临床研究和药品说明书批准的伴随诊断检测，所依据的也大多是活检样本的数据。所以，纠结于“PD-L1检测，需要做整个肿瘤组织切片还是部分就行”时，可以明确：部分、但高质量的样本通常是标准答案。盲目追求“整个”不仅增加患者创伤，在科学上也未必能带来更优的预测价值。
3个关键点，决定你的样本“够不够格”
既然一小块就行，那是不是随便取一点就可以？绝对不是。样本的“合格”与否，直接关系到检测结果的可靠性。病理科医生在评估时，最看重以下三点，这比单纯讨论“切多少”要重要得多。
第一，肿瘤细胞的数量要“够数”。 这是硬性门槛。PD-L1检测（如常用的22C3、SP263等抗体平台）要求切片上存在至少100个存活的肿瘤细胞可供评估。如果活检样本里主要是坏死组织、血液或炎症细胞，肿瘤细胞寥寥无几，检测就无法进行，或者结果可信度极低。有时穿刺活检会因为取样位置不理想而遇到这种情况，这时可能需要重新取样。
第二，组织处理要“新鲜及时”。 从患者体内取出的组织，必须尽快用福尔马林溶液固定。如果固定不及时，组织会自溶、降解，蛋白质（包括PD-L1）的结构被破坏，就像食物放久了会变质一样，导致检测结果假阴性。规范的“固定”是保证后续所有染色步骤准确的基础。
第三，样本要能代表“主流战况”。 这涉及到取样的艺术。理想的活检应该瞄准肿瘤生长最活跃、异质性表现最核心的区域，而不是边缘的纤维包裹区或大片坏死区。有经验的临床医生在操作时，会借助影像学引导，尽量取到“典型”部分。对于手术大标本，病理医生则会选择多个不同形态的区域（包括肿瘤中心、浸润前沿等）进行采样，综合评估，以克服异质性的影响。你的活检样本，能否代表肿瘤的“全军”面貌，很大程度上取决于此。
结果怎么看？别只看一个数字！
当检测报告出来，上面写着“PD-L1阳性（TPS 50%）”或“CPS=10”时，患者往往只盯着那个百分比或分数。但理解这些数字背后的含义，同样关键。
目前最常见的两种评分系统是TPS和CPS。TPS只计算阳性肿瘤细胞占所有存活肿瘤细胞的百分比，它关注的是肿瘤细胞本身“叛变”的程度。CPS则更综合，它计算的是所有PD-L1阳性细胞（包括肿瘤细胞和肿瘤相关免疫细胞）占所有存活肿瘤细胞总数的比值。CPS≥1或≥10常被用于某些癌种（如胃癌、头颈癌）的免疫治疗资格判断。选择哪种评分标准，取决于你所患癌种对应的临床研究数据和药物说明书规定。
看到“阳性”就欢欣鼓舞，“阴性”就灰心丧气？这可能过于简单了。首先，PD-L1表达是一个连续的变量，从0%到100%， cutoff值（如1%、50%）是人为划定的治疗门槛，50%阳性的患者不一定就比30%的患者效果好几倍。其次，正如前面提到的异质性，活检样本的结果只是“抽样调查”，它反映了取样区域的状况，但无法100%代表整个肿瘤。因此，这个数字是重要的决策参考，但不是唯一的“审判官”。临床医生会结合你的癌症类型、分期、体能状况、其他基因检测结果（如TMB、MSI）来综合制定方案。有些PD-L1阴性的患者，也可能从免疫治疗中获益。
给患者的真心话：做PD-L1检测前，和医生确认这几件事
面对即将进行的PD-L1检测，需要做整个肿瘤组织切片还是部分就行的困惑，作为患者或家属，主动沟通比被动等待更有意义。你可以尝试在活检或手术前，与你的主治医生及病理科医生沟通以下几个具体问题：
“医生，根据我的情况，计划取的活检组织，预计能达到评估PD-L1所需的最小肿瘤细胞数量要求吗？”——这直接关系到样本是否“有效”。
“这块组织取出后，医院能确保快速、规范地固定处理吗？”——这关乎样本的“质量”。
“我的肿瘤在CT上看起来不太均匀，取样时会考虑避开坏死区域，并尽量取有代表性的部分吗？”——这触及了样本的“代表性”。
对于已经完成手术、有完整肿瘤组织的患者，病理科医生通常会从大标本中选取最具代表性的1-2个蜡块进行检测，这已是标准操作流程，无需担心。关键在于，无论样本大小，规范化的前处理（固定、包埋、切片）和标准化的检测操作流程，才是结果准确性的根本保障。
展望未来，随着液体活检技术的发展，通过一管血来检测PD-L1表达或许会成为重要的补充甚至替代手段，它能更好地克服肿瘤异质性问题，实现动态监测。但现阶段，组织样本仍是金标准。理解PD-L1检测对样本要求的本质，不是为了纠结技术细节，而是为了让我们更信任手中的那份报告，更踏实地与医生一起，做出最适合自己的治疗选择。
