摘要： 当ctDNA检测发现突变而组织检测结果为阴性时，很多患者和医生都会感到困惑。这篇文章用通俗的语言解释了为什么会出现这种“打架”的结果，分析了背后的三大原因，并给出了临床决策时关键的四个考量点。帮你理清思路，看懂这两种互补的检测技术。
李女士拿着两份基因检测报告，眉头紧锁。一份是血液ctDNA检测，提示存在EGFR L858R突变；另一份是肺穿刺组织的检测报告，上面却写着“未检测到相关驱动基因突变”。主治医生看着这两份结果，也陷入了短暂的思考。这并非个例，随着液体活检的普及，“ctDNA检测发现突变，但组织检测没有，该信哪个？” 正成为肿瘤精准诊疗中一个颇具代表性的临床难题。
ctDNA和组织检测，到底谁在说真话？
要理解结果的矛盾，得先明白它们各自的“视角”。传统的组织活检，好比是从一座复杂的城市（肿瘤）中，选取一个街区（穿刺点）进行详细调查。它能提供这个街区最完整的建筑图纸（组织形态、细胞结构、蛋白表达），被视作诊断的“金标准”。但这个调查有个局限：万一这个街区恰好没有我们想找的“特殊住户”（突变细胞），报告就会显示阴性。
ctDNA检测，俗称“液体活检”，思路完全不同。它不直接调查城市本身，而是去分析城市排放到河流（血液循环）中的“垃圾碎片”（循环肿瘤DNA）。这些碎片来自城市的各个角落，可能更全面地反映整座城市的状况。因此，ctDNA检测的优势在于它能捕获肿瘤的全身性、整体性信息，尤其是那些已经发生转移的、或者穿刺难以到达的病灶所释放的DNA。两者视角不同，一个聚焦局部细节，一个俯瞰全局概貌，出现不一致的报告，在生物学原理上就存在可能。
3大原因告诉你，为什么血液里测到了，组织里却没找到！
具体到临床，这种不一致主要源于以下几个方面。
肿瘤异质性在“捣鬼”。肿瘤不是一块均质的“肉”，它内部充满多样性，就像一片森林里有不同的树木。穿刺取到的组织，可能恰好来自那片没有突变细胞的“树林”。而ctDNA来源于全身所有肿瘤病灶释放的DNA混合物，更有可能捕捉到那些存在于其他部位或原发灶其他区域的突变克隆。这是最常见的原因之一。
肿瘤的“沉默”与“活跃”。有些肿瘤，特别是早期或生长相对惰性的，它们可能不爱“扔垃圾”，即向血液中释放的ctDNA量非常少（丰度低）。反之，有些肿瘤虽然原发灶不大或位置隐匿，但可能更活跃地释放DNA，或者已经存在影像学尚未发现的微小转移灶，这些病灶贡献的DNA让血液检测率先报警。组织检测则受限于取材的准确性，如果穿刺没穿到肿瘤最核心的实质部位，结果自然阴性。
技术灵敏度的“较量”。现代的高深度二代测序ctDNA检测，其技术灵敏度已经非常高，尤其是在检测某些特定热点突变时，可能比部分常规组织检测方法更敏感。组织检测本身也受制于样本中肿瘤细胞的比例、DNA质量以及检测平台。当组织样本中肿瘤细胞含量低（比如低于20%），常规检测可能无法有效检出突变，而高灵敏度的ctDNA检测却能在血液中捕捉到信号。
该信哪个？医生做决策时看这4个关键！
面对矛盾的结果，临床决策绝非简单地二选一，而是一个综合研判的过程。
首要考量是临床意义与药物可及性。检出的这个突变，是否有已经获批的、或高级别临床证据支持的靶向药物？例如，在非小细胞肺癌中，血液中检测到EGFR敏感突变，而组织阴性，但患者临床特征高度疑似，且无法再次获取组织。这种情况下，基于血液结果使用EGFR-TKI类药物，已有前瞻性研究（如AURA系列研究）支持其可行性和疗效。药物的证据等级是关键。
必须审视检测本身的技术细节。血液检测用的是哪种技术？测序深度是多少？突变丰度（VAF）具体数值是多少？一份测序深度高达10000X、丰度在1%以上的ctDNA阳性报告，其可信度远高于一份深度浅、丰度仅为0.1%且无重复验证的报告。同样，组织检测的流程是否规范？病理复核确认肿瘤细胞含量是否足够？
紧密结合患者的实际临床状况。患者是否无法再次进行有创的组织活检？病情是否正处于快速进展期，等待再次组织活检会延误治疗？如果答案是肯定的，那么可及性更高、创伤更小的ctDNA阳性结果，其临床权重会大大增加。反之，如果患者身体状况允许，且病灶易于穿刺，那么积极寻求再次组织活检验证，仍是更稳妥的选择。
动态监测比单次结果更有价值。一次的结果矛盾可能令人困惑，但如果在后续治疗中，持续通过ctDNA监测发现该突变丰度随着治疗有效而下降，或随着耐药而升高，这就从动态角度强有力地证实了该突变的真实存在及其与肿瘤负荷的相关性。液体活检在疗效监测和耐药机制探索方面的优势，此时得以凸显。
给患者的真心话：遇到结果不一致，下一步怎么做？
首先，切勿自行解读或焦虑，务必与您的主治医生团队进行深入沟通。他们是唯一能结合您全部病史、影像资料、病理报告和身体状况进行综合判断的人。您可以带着 “ctDNA检测发现突变，但组织检测没有，该信哪个？” 这个具体问题，与医生探讨上述几个关键点。
在临床实践中，这两种技术绝非取代关系，而是协同作战的“战友”。组织检测提供了诊断的基石和形态学依据；ctDNA检测则提供了动态、全身、可重复的分子信息窗口。对于组织标本不足或无法获取的患者，ctDNA是重要的补充甚至替代；当ctDNA提示可疑突变时，在条件允许下，用组织检测进行验证，能获得最确凿的证据。
我们倡导一种理性而积极的态度：理解技术原理，正视其局限，善用其优势。当检测结果出现不一致时，这本身可能就是一种重要的生物学信息，提示着肿瘤的异质性或特殊的疾病状态。与医生紧密合作，基于证据做出最有利于当前治疗的选择，并利用液体活检进行后续的疗效管理，才是将精准医疗落到实处的正确路径。最终目标始终如一：为每一位患者找到最合适的治疗方向。
