它们仨一旦发生特定突变（最常见的是第12、13、61位密码子突变），这个开关就会卡在“开”的位置，导致细胞不受控制地增殖，最终促成肿瘤。所以，检测RAS突变状态，核心目的是判断患者能否从抗EGFR靶向药（如西妥昔单抗、帕尼单抗）中获益。因为这些药需要上游的RAS开关是“关”的（即野生型）才能有效工作。

在结直肠癌里，HRAS突变真的“无足轻重”吗？

直接说结论：在结直肠癌的临床实践中，HRAS突变确实可以称得上“无足轻重”。这不是说它完全没有作用，而是它的出现频率太低了，低到几乎可以忽略不计。

大规模的研究数据给出了清晰的答案。在成千上万的结直肠癌样本分析中，HRAS基因的突变率仅有1%左右，甚至更低。相比之下，KRAS和NRAS的突变加起来占了近一半的患者。

更关键的是，这极其罕见的HRAS突变，几乎总是与KRAS或NRAS突变同时发生，也就是“共突变”。单独一个HRAS突变驱动结直肠癌的情况，在文献中属于凤毛麟角。从驱动肿瘤生长的“主犯”这个角度看，在结直肠癌里，HRAS连“从犯”都算不上，顶多是个偶尔出现的“路人甲”。

因此，当你拿到一份只检测了KRAS和NRAS的报告时，完全不必担心漏掉了HRAS。因为即便测了，在超过99%的情况下，它都是野生型，对治疗决策没有任何影响。把有限的检测资源和患者的金钱花在概率极低的事件上，从医学经济学和临床效率上讲，都不划算。这直接回答了 “RAS基因除了KRAS、NRAS，还有HRAS需要测吗？” 这个核心问题——常规情况下，真的不需要。

既然罕见，那什么情况下才需要考虑测HRAS？

当然，医学上没有绝对。虽然罕见，但HRAS检测在极少数特定场景下仍有其价值。不过这些场景，普通患者很少会遇到。

1. “全野生型”的深度探索：极少数患者，所有常规检测（包括KRAS、NRAS、BRAF V600E、PIK3CA等）都是野生型，但对抗EGFR治疗仍然无效或很快耐药。这时，医生和研究人员可能会出于科研目的，进行更广泛的测序（比如全外显子组测序），其中自然会包含HRAS，以期发现像HRAS突变这样的极罕见耐药机制。
2. 参与特定的临床试验：一些前沿的靶向药物临床试验，可能会要求对RAS基因家族进行最全面的评估，HRAS也包括在内，目的是筛选出最精准的入组人群或探索新的生物标志物。
3. 鉴别诊断：这在结直肠癌中不常见，但在其他肿瘤（如某些唾液腺癌）中，特定的HRAS突变具有诊断价值。

对于绝大多数结直肠癌患者，你只需要知道：遵循现行国内外指南的常规检测，已经完全足够。主动要求加测HRAS，除了增加一份花费和一份等待报告的焦虑，几乎没有实际临床获益。

现在标准的RAS检测，到底包不包括HRAS？

这是一个明确的定义问题。在当今全球主流的结直肠癌临床实践指南中，比如美国NCCN指南、中国CSCO指南，当它们提到“RAS检测”并用于指导抗EGFR治疗时，特指的就是KRAS和NRAS基因的第2、3、4外显子检测。

这个“RAS”是一个临床特指概念，已经将HRAS排除在外了。医生在开具“RAS检测”申请单时，心里默认的就是KRAS/NRAS。检测公司出具的标准化结直肠癌基因检测套餐，其“RAS检测”部分也绝不会包含HRAS。

所以，当你听到医生说“RAS是野生型，可以用靶向药”，指的就是KRAS和NRAS都是野生型。HRAS不在这个临床决策的考量框架内。这种定义的统一，是基于我们前面谈到的大量循证医学证据，是为了让治疗更规范、更高效。

总结：给结直肠癌患者的RAS检测建议

回到王先生的故事。我告诉他，他的报告非常标准，KRAS和NRAS都是野生型，这是一个好消息，意味着他有很大机会从抗EGFR靶向治疗中获益。至于HRAS，完全不必纠结，常规不测，也无需补测。