摘要： 免疫治疗不是对谁都有效，关键看肿瘤是“热”还是“冷”。基因检测就像给肿瘤做“体检”，能精准测量它的“免疫温度”。这篇文章告诉你，免疫治疗基因检测对于“冷肿瘤”和“热肿瘤”的划分到底多有用，以及如何看懂报告，做出更聪明的治疗选择。
1. 免疫治疗也“挑食”？先分清肿瘤的“冷”与“热”
李女士确诊肺癌晚期，听说免疫治疗效果好、副作用小，满怀希望。然而，用了几个周期的PD-1抑制剂后，复查结果却像一盆冷水：肿瘤不仅没缩小，反而增大了。医生仔细分析后告诉她，她的肿瘤可能属于“冷肿瘤”，对单药免疫治疗不太敏感。这个案例引出了一个核心问题：免疫治疗基因检测，对于“冷肿瘤”和“热肿瘤”的划分有用吗？ 答案是肯定的，它不仅有用，而且是现代精准免疫治疗的“导航仪”。简单来说，“热肿瘤”免疫细胞多但被“刹车”（如PD-1/PD-L1通路）抑制了，免疫药就是松开刹车；“冷肿瘤”则免疫细胞很少，光松刹车没用，得先“招募”免疫细胞过来。基因检测，就是帮我们看清肿瘤内部这幅“免疫微环境”地图的关键工具。
2. 肿瘤也分“冷热”？基因检测怎么当“温度计”？
把肿瘤想象成一个城堡。“热肿瘤”城堡里挤满了警察（免疫细胞，主要是T细胞），但坏蛋（肿瘤细胞）给警察戴上了手铐（通过PD-L1等分子）。免疫治疗药物就是钥匙，打开手铐，警察立刻行动。“冷肿瘤”城堡则完全不同，里面根本没几个警察，或者有重重屏障把警察挡在外面，就算给了钥匙也无用武之地。
那么，医生怎么知道一个肿瘤城堡是“热”还是“冷”呢？单靠CT影像看不出来。这时，免疫治疗基因检测就扮演了“温度计”和“侦察兵”的角色。它通过分析肿瘤组织（有时也用血液）的基因信息，给出几个关键指标：
PD-L1表达水平：这是最直接的“刹车”信号。通过免疫组化检测，如果肿瘤细胞或免疫细胞表面PD-L1表达很高（如TPS≥50%），提示这个肿瘤很可能是个“热肿瘤”，单用PD-1/PD-L1抑制剂效果好的概率较大。
肿瘤突变负荷（TMB）：可以理解为肿瘤细胞因为基因突变而产生的“新面孔”数量。TMB越高，肿瘤产生的“新面孔”（新抗原）就越多，越容易被免疫系统识别为“异类”，从而吸引更多T细胞过来，让肿瘤“变热”。TMB-H（高TMB）已被批准作为泛实体瘤使用免疫治疗的生物标志物。
微卫星不稳定性（MSI）：这是DNA错配修复功能缺陷导致的结果，会产生大量突变，本质上是一种特殊的、非常高水平的TMB。MSI-H（高度微卫星不稳定）的肿瘤是典型的“热肿瘤”，对免疫治疗响应率极高。
免疫正负向基因谱：更全面的基因检测Panel会同时分析几十甚至上百个与免疫调节相关的基因。比如，检出JAK1、JAK2或B2M基因功能缺失突变，可能导致肿瘤对免疫治疗耐药；而像POLE/POLD1等基因的特异性突变，则可能与超高的TMB和极佳的免疫疗效相关。
所以，免疫治疗基因检测对于“冷肿瘤”和“热肿瘤”的划分有用吗？ 它通过量化这些生物标志物，将模糊的“冷热”概念转化为具体的、可评估的数值和报告，为划分提供了客观依据。
3. 只知道“冷热”不够？基因检测的3大实际用处
知道了肿瘤的“冷热”，到底对治疗有什么实际帮助？用处可大了，主要体现在三个方面。
第一，预测疗效，避免无效治疗和副作用。 这是最直接的价值。如果检测显示PD-L1高表达、或TMB-H、或MSI-H，那么患者从单药免疫治疗中获益的可能性显著增加。反之，如果这些指标都是阴性，单用免疫治疗有效的概率就很低。医生和患者可以据此做出更明智的决策，避免在经济和身体上承受不必要的负担。例如，对于PD-L1表达<1%且无其他有利因素的晚期非小细胞肺癌，指南通常不推荐一线单用免疫治疗。
第二，为“冷肿瘤”寻找“加热”转化的策略。 如果检测结果是“冷肿瘤”，难道就只能放弃免疫治疗吗？并非如此。基因检测能揭示肿瘤“变冷”的潜在原因。比如，检测发现肿瘤存在STK11或KEAP1基因突变，这常常与“免疫荒漠型”冷肿瘤相关。这时，医生可能会考虑采用免疫治疗联合抗血管生成药物（如贝伐珠单抗）或化疗的方案，后者能帮助改善肿瘤微环境，将“冷肿瘤”转化为“热肿瘤”，从而提高免疫治疗的有效性。再比如，某些通路（如WNT/β-catenin）激活会导致T细胞排斥，针对这些通路的联合治疗策略也在研究中。
第三，识别潜在风险，警惕“超进展”。 少数患者接受免疫治疗后，肿瘤会反常地快速生长，这种现象称为“超进展”。研究发现，某些基因变异，如MDM2/MDM4扩增、EGFR突变等，可能与超进展风险增加有关。全面的基因检测可以在治疗前提示这些风险，让医生在方案选择和随访监测上更加警惕。
4. 做基因检测前，你必须搞清楚的2个问题
既然基因检测这么重要，具体该怎么做呢？有两个关键问题需要提前弄明白。
测什么？是不是Panel越大越好？ 目前检测范围差异很大。有只测PD-L1蛋白表达的（免疫组化），有测MSI/MMR状态的，也有包含几十到几百个基因的NGS（二代测序）大Panel。对于全面评估肿瘤“冷热”，大Panel NGS检测通常更具优势。因为它不仅能一次性获得TMB、MSI、PD-L1（通过RNA测序或推断）信息，还能同时发现上述提到的各种免疫正负向基因突变，以及可能存在的靶向治疗机会，实现“一石多鸟”。当然，具体选择哪种检测，需要结合病情、经济条件和检测可及性，与主治医生共同商定。
用组织还是血液测？结果可靠吗？ 组织样本（从活检或手术获取的肿瘤组织）是金标准，能最真实地反映肿瘤的基因全貌和微环境信息。但当组织样本无法获取或量不足时，液体活检（检测血液中的循环肿瘤DNA，ctDNA）是一个重要的补充。血液检测的TMB（bTMB）与组织TMB有相关性，也能检测到部分基因突变。但需要注意，血液检测可能无法完全代表肿瘤异质性，且对于PD-L1表达等蛋白水平的检测目前仍主要依靠组织。通常建议优先使用组织样本，若不可行，再考虑血液检测作为替代或补充。
5. 总结：给患者的真心建议——让检测为治疗指路
回到最初的问题，免疫治疗基因检测对于“冷肿瘤”和“热肿瘤”的划分有用吗？ 结论非常明确：它不仅有用，而且是实现精准免疫治疗的基石。它将“冷热”这种比喻性的描述，转化为PD-L1、TMB、MSI以及一系列基因变异等客观、可操作的生物标志物。
对于考虑接受免疫治疗的患者，最务实的建议是：在开始治疗前，主动与主治医生深入讨论进行免疫治疗基因检测的必要性。一份全面的检测报告，能够帮助医生更准确地判断你从免疫治疗中单独获益的可能性，识别潜在的耐药或超进展风险，更重要的是，为那些初始被判定为“冷肿瘤”的患者，寻找有效的联合治疗策略提供科学线索。
肿瘤治疗正在进入一个“量体裁衣”的个体化时代。免疫治疗基因检测，正是为我们绘制那份独一无二的“治疗地图”的核心工具，让每一步治疗决策都更有依据，更有方向。
