摘要： 同样是免疫治疗，为什么在肺癌、黑色素瘤上效果显著，在某些癌种里却反应平平？这篇文章就和你聊聊免疫治疗在不同癌种中的效果差异到底从何而来。我们会谈到PD-1/PD-L1、TMB、MSI这些关键指标如何预测疗效，并告诉你面对这种差异，患者可以主动和医生沟通哪些问题。
免疫治疗，为啥有人效果特别好，有人却没用？——聊聊免疫治疗在不同癌种中的效果差异
一个让人又爱又困惑的事实是：免疫治疗让部分晚期肺癌患者实现了长期生存，却可能对另一部分胰腺癌患者几乎不起作用。这种“冰火两重天”的局面，恰恰是免疫治疗在不同癌种中的效果差异最直接的体现。理解这种差异，是选择治疗方案的关键第一步。
一、开篇：同样是免疫治疗，为啥效果“一个天上一个地下”？
想象一下，免疫治疗就像给你的免疫系统“松刹车”。但问题是，不是所有肿瘤的“刹车”都一样多，也不是所有肿瘤的“路况”（微环境）都适合免疫细胞冲锋。数据显示，在未经筛选的实体瘤患者中，单独使用PD-1/PD-L1抑制剂的有效率平均只有20%左右。但具体到不同癌症，这个数字天差地别：晚期黑色素瘤可能达到40%-50%，而某些消化道肿瘤可能不到10%。这巨大的落差背后，藏着肿瘤与生俱来的“个性”。
二、免疫治疗起效，到底靠的是什么“通行证”？
免疫治疗要成功，得满足几个基本条件。第一，肿瘤细胞得“亮明身份”，也就是要有能被免疫细胞识别的“抗原”，好比脸上贴着“我是坏人”的标签。第二，肿瘤微环境不能太“恶劣”，不能把冲进来的免疫细胞“劝退”或“耗竭”。PD-1/PD-L1抑制剂的作用，就是解除肿瘤对免疫细胞的一种“劝退”信号。但如果肿瘤本身就没多少免疫细胞（俗称“冷肿瘤”），或者“刹车”系统不止PD-1/PD-L1这一套，那松这一个刹车效果自然有限。这就是免疫治疗在不同癌种中的效果差异的根本原因——每个癌种的“免疫特征”太不一样了。
三、5个关键指标，怎么预测免疫治疗在不同癌种中的效果差异？
医生们不是靠猜的，现在有几个重要的“风向标”来预测疗效。
1. PD-L1表达：这是最经典的指标。通常用TPS（肿瘤细胞阳性比例分数）表示。在很多癌种（如非小细胞肺癌）中，PD-L1高表达的患者，从免疫治疗中获益的可能性更大。但它不是万能钥匙，有些PD-L1阴性的患者也有效。
2. 肿瘤突变负荷（TMB）：这个概念有点意思。你可以把TMB想象成肿瘤细胞犯的“错误”数量。错误越多，产生的异常蛋白（新抗原）就越多，免疫系统就越容易识别它、攻击它。像黑色素瘤、肺癌这些TMB通常较高的癌种，免疫治疗效果往往更好。
3. 微卫星不稳定性（MSI）：这是DNA错配修复功能缺陷导致的一种状态。MSI-H（高度不稳定）的肿瘤，细胞里错误百出，TMB极高，简直就是免疫细胞的“活靶子”。所以，无论发生在结直肠、胃还是其他部位，MSI-H的肿瘤对免疫治疗响应率都非常高。
4. 肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）：病理报告里有时会提到。如果肿瘤组织里本来就有很多免疫细胞（“热肿瘤”），说明免疫系统已经注意到它了，只是被抑制了，这时用免疫药物“松刹车”，效果容易出来。
5. 其他生物标志物：比如POLE/POLD1基因突变，也会导致超高TMB，预测疗效极佳。
看，评估免疫治疗在不同癌种中的效果差异，离不开对这些指标的检测和分析。
四、肺癌和黑色素瘤：为什么它们是免疫治疗的“优等生”？
这两个癌种常常被当作免疫治疗的“成功典范”。非小细胞肺癌，尤其是吸烟相关的，由于长期暴露于致癌物，肿瘤细胞基因突变多（TMB高），产生了大量新抗原。同时，PD-L1在这个癌种中表达也较为常见。几重因素叠加，使得免疫治疗成为了晚期肺癌的标准治疗选择之一，甚至改变了早期肺癌的治疗格局。
黑色素瘤更是如此。它源于紫外线损伤，突变负荷在所有癌种里名列前茅。而且黑色素瘤的免疫原性很强，很早就是免疫学研究的模型。所以PD-1抑制剂在这个领域一鸣惊人，将晚期患者的生存期从几个月延长到了以年计，部分患者甚至达到临床治愈。
五、结直肠癌和胃癌：MSI-H这个“身份证”为啥这么重要？
在常见的消化道肿瘤里，免疫治疗的效果出现了明显的“分水岭”。对于占大多数的MSS（微卫星稳定）型肠癌或胃癌，免疫治疗单药效果甚微，它们属于“冷肿瘤”。
但一旦检测出是MSI-H型，情况就完全不同了！无论肿瘤原发在结肠、胃还是子宫内膜，MSI-H都像一张高效的“免疫治疗通行证”。这类肿瘤因为DNA修复系统失灵，全身细胞错误不断，TMB超高，对PD-1抑制剂异常敏感。所以，现在所有肠癌、胃癌患者都被推荐进行MSI检测，就是为了精准地找出那部分（约占晚期肠癌的5%，胃癌的10%-20%）能从免疫治疗中极大获益的人群。这就是精准医疗的魅力——不看癌种看特征。
六、哪些癌种效果暂时不理想？我们该怎么办？
像胰腺癌、前列腺癌、某些类型的乳腺癌和脑胶质瘤，目前来看，免疫治疗单药的效果确实不太理想。这些肿瘤通常属于“免疫沙漠”或“免疫排斥”型，微环境非常复杂，抑制免疫的机制盘根错节，光松一个PD-1/PD-L1的“刹车”远远不够。
但这不等于放弃！科研和临床正在全力攻关。现在的策略主要是“组合拳”：
免疫+化疗/放疗：化疗和放疗能杀死部分肿瘤细胞，释放抗原，把“冷肿瘤”变“热”，为免疫治疗创造机会。
免疫+抗血管生成药物：改善肿瘤内部混乱的血管和缺氧环境，让免疫细胞更容易进入并发挥作用。
双免疫联合：比如PD-1抑制剂联合CTLA-4抑制剂，同时松两个不同的“刹车”，在黑色素瘤、肾癌中已显示更强效果，也在尝试用于其他癌种。
开发新靶点：针对其他免疫检查点（如LAG-3, TIGIT）或免疫抑制细胞的新药正在研发中。
七、总结：面对免疫治疗在不同癌种中的效果差异，患者该问医生哪3个问题？
了解了这么多，作为患者或家属，在考虑免疫治疗时，可以更主动、更专业地和医生沟通。下面这三个问题，或许能帮你理清思路：
1. “我的肿瘤，有预测免疫治疗效果的‘好指标’吗？” 主动询问PD-L1、TMB、MSI的检测结果。特别是MSI，很多医院都能做，是性价比极高的预测指标。
2. “根据我的癌种和具体情况，单用免疫，还是联合治疗更好？” 不要只问“能不能用免疫”，而要问“怎么用效果可能最好”。对于效果可能不理想的癌种，联合方案可能是更现实的选择。
3. “如果尝试免疫治疗，我们多久评估一次效果？有哪些迹象说明可能有效或无效？” 免疫治疗起效有时比较慢，甚至可能出现“假性进展”（肿瘤先增大后缩小）。和医生明确评估周期和判断标准，能减少不必要的焦虑。
说到底，免疫治疗在不同癌种中的效果差异是客观存在的，但这恰恰推动了肿瘤治疗走向更精细的“个体化”和“精准化”。不再是一种药治所有癌，而是根据你肿瘤的独特“身份证”，选择最可能起效的武器。多了解，多沟通，才能在抗癌路上做出更明智的决策。
