摘要： 很多肺癌患者和家属都关心一个问题：T790M突变会不会和EGFR一开始的突变同时存在？答案是肯定的，但情况非常特殊。这篇文章从一个真实病例出发，为你讲清楚“原发共存”和“继发耐药”的巨大区别，告诉你为什么初诊检测方法如此关键，以及万一真的同时存在，后续治疗路该怎么走。别再只盯着一个突变看了！
T790M突变会不会和EGFR一开始的突变同时存在？
老张拿到肺癌病理报告时，脑子有点懵。报告上白纸黑字写着“EGFR 19号外显子缺失”，这让他稍微松了口气——有靶向药吃。但下面还有一行小字：“同时检测到T790M突变，丰度约1.5%”。主治医生皱起了眉头：“这种情况不多见啊。”老张心里咯噔一下：T790M不是吃了药才出现的“耐药突变”吗？怎么我还没开始治疗，它就冒出来了？T790M突变会不会和EGFR一开始的突变同时存在？ 这个疑问，直接关系到他第一步治疗该怎么走。
先搞清楚：什么是“一开始的突变”和“T790M”？
咱们得先把两个主角认清楚。肺癌里常说的“EGFR一开始的突变”，主要指19号外显子缺失（19del）和21号外显子L858R点突变。你可以把它们想象成癌细胞门上的“旧锁”，而第一代、第二代靶向药（像吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼）就是专门配的“钥匙”，能精准打开这把锁，抑制肿瘤生长。
那T790M是什么呢？它其实是EGFR基因上另一个位点（第790号氨基酸）发生了改变。这个改变很狡猾，它不像把锁换掉，而是在原来的锁芯里“加了一道防盗栓”。结果就是，原来的“钥匙”（一/二代靶向药）插不进去了，失效了。所以，在超过一半使用一/二代药的患者身上，T790M是导致后期耐药的“元凶”。但问题来了，这道“防盗栓”，有没有可能房子盖好的时候就装上了？
真的会一起出现吗？两种情况大不同！
直接说结论：会，但概率天差地别。
第一种情况，叫“继发性获得”。这是绝对的主流剧本，占99%以上的场景。患者一开始只有敏感突变（19del或L858R），用上一/二代靶向药，效果很好。但用药一段时间（通常10-14个月）后，肿瘤里冒出了原本没有的T790M突变。这是药物“筛选”的结果——药物杀死了大部分敏感癌细胞，但极个别天生带有T790M突变的癌细胞存活下来，并逐渐壮大，成为新的主导克隆。这是典型的耐药过程。
第二种情况，就是我们开头老张遇到的，叫“原发性共存”或“原发T790M”。意思是，在从未使用过任何靶向药的情况下，患者的肿瘤组织里就同时存在敏感突变和T790M突变。这种情况罕见得多，总体发生率在1%-3%左右。它不是药物“逼”出来的，而是肿瘤自己进化出来的初始状态。T790M突变会不会和EGFR一开始的突变同时存在？ 指的就是这种原发共存的现象。
怎么知道是不是“一开始就有”？检测说了算！
这里有个关键点：你以为没检测到，就等于不存在吗？不一定。这完全取决于你用了什么检测方法。
早些年，很多医院初诊时只用ARMS-PCR法检测几个常见的EGFR热点突变。这种方法快、便宜，但灵敏度有限，通常只能检测出突变丰度在1%以上的突变。如果原发T790M的丰度很低（比如只有0.5%），它就很可能成为“漏网之鱼”。患者会被当作只有敏感突变的“标准患者”来治疗，一线使用一/二代药，效果可能一开始就不理想，或者很快失效。
现在，更推荐在初诊时就使用下一代测序技术。NGS的灵敏度高得多，能同时扫描大量基因，还能定量报告每个突变的丰度。就像老张的报告，1.5%的丰度被精准捕捉。这直接揭示了肿瘤内部的异质性：大部分癌细胞带着“旧锁”（19del），但已经有一小撮“先锋部队”提前装好了“防盗栓”（T790M）。
医生不会主动告诉你的事：初诊检测要选对！ 多花一点钱和时间做更全面的基因检测，可能一开始就避免了走弯路。
万一真的同时存在，治疗怎么办？
如果像老张这样，确诊了原发T790M共存，治疗策略就需要调整了。传统的思路是“序贯治疗”：先用一/二代药，耐药后出现T790M再换三代药。但在原发共存的情况下，这条路的起点就布满了荆棘。
因为那一小撮带有T790M的癌细胞，对一/二代药天然不敏感。用药后，敏感的癌细胞被杀死，而耐药的T790M克隆会迅速占据优势，导致患者可能根本享受不到长期的有效期，快速“原发性耐药”。所以，目前的临床实践和指南更倾向于：对于原发EGFR敏感突变合并T790M突变的患者，一线直接使用第三代EGFR-TKI（如奥希替尼）是更合理的选择。
三代药好比是一把“万能钥匙”，既能打开“旧锁”（敏感突变），又能破解“防盗栓”（T790M突变），可以对肿瘤进行“全覆盖”打击。多项临床研究已经证实，对于这类双突变患者，一线使用三代药能获得更长的无进展生存期。
患者最该关心的3个问题
1. 我初诊时需要特意查T790M吗？
不是“特意”，而是应该做一个覆盖基因更全、灵敏度更高的检测（如NGS）。在查常见敏感突变的同时，T790M以及其他潜在耐药位点会一并被评估。这不是多此一举，而是一次性摸清敌情的战略投资。
2. 如果报告显示“双突变”，我该紧张吗？
不必过度紧张，反而应该感到“庆幸”。因为你在治疗开始前就掌握了肿瘤最真实、最全面的基因图谱，避免了使用可能无效的方案，争取了最宝贵的治疗时间。这不是坏消息，而是精准医疗带来的预警优势。
3. 这会影响我的医保和药费吗？
可能会。目前在我国，第三代EGFR-TKI用于一线治疗有严格的医保报销适应症。如果初诊检测证实了原发T790M共存，这份检测报告就是支持一线使用三代药、并可能获得医保支付的关键医学证据。务必保管好所有检测报告原件。
回到最初那个问题：T790M突变会不会和EGFR一开始的突变同时存在？ 答案是明确的——会，虽然罕见，但意义重大。它不再仅仅是一个“耐药后”才需要关注的标记物，而是可能影响治疗起点的“预判性”指标。
这件事给我们的最大启示是：肺癌的靶向治疗，早已不是“发现一个突变就用一种药”的简单时代。肿瘤是复杂的、动态变化的。初始的全面基因检测，就是在绘制这份癌细胞的“初始兵力部署图”。哪里是主力（敏感突变），哪里埋伏了特种部队（原发耐药突变），看得越清，第一轮火力覆盖才能越精准。
未来，随着检测技术的普及和成本的下降，初诊即进行多基因、高深度的NGS检测将成为标准操作。我们不仅能回答“T790M突变会不会和EGFR一开始的突变同时存在”，还能更早地发现其他共存的罕见突变，真正实现从治疗的第一天起，就为每位患者量身定制“先发制人”的全程管理策略。精准，永远始于精准的诊断。
