摘要： 拿到PD-L1检测报告，看到只有1%的表达，很多患者都懵了：这到底算不算阳性？还有机会用上免疫药吗？别急着下结论！这篇文章告诉你，看懂这个1%的关键，远不止一个数字那么简单。医生做决定时，还会看TMB、MSI这些“隐藏指标”，甚至癌症类型不同，答案也完全不一样。

PD-L1表达只有1%，算阳性吗？能用免疫药吗？

拿到一份免疫组化报告，上面赫然写着“PD-L1表达约1%”，心里肯定咯噔一下。这个数字太尴尬了，说高不高，说低又不完全是零。PD-L1表达只有1%，算阳性吗？能用免疫药吗？ 这是门诊最常被问到的问题之一。答案从来不是简单的“能”或“不能”，它更像一道复杂的综合题，1%只是其中一个条件。

第一个问题：PD-L1检测报告上的1%，到底怎么看？

先别被那个1%吓住。你得知道这个数字是怎么来的。病理科医生是在显微镜下，数了成百上千个肿瘤细胞，算出其中细胞膜被染上棕色的（也就是表达PD-L1的）比例。这个1%，意味着每100个肿瘤细胞里，大概有1个“亮明身份”，举着PD-L1这个“别杀我”的旗子。

这里有个大坑：检测用的“尺子”不一样。有的医院用“22C3”这个抗体试剂盒，有的用“SP263”，还有别的。更关键的是，评分标准也不同。最常见的有两种：TPS和CPS。TPS只算肿瘤细胞本身的比例，你看到的1%很可能就是这个。CPS就复杂了，它把肿瘤细胞、免疫细胞都算进去，数值往往会高很多。所以，第一步，看清报告单上写的是TPS还是CPS，用的什么检测平台。同一个病人，用不同尺子量，结果可能天差地别。

1%算阳性吗？关键得看是哪种癌！

这是最核心的一点！PD-L1的“及格线”不是全国统一的，而是“因癌而异”。在癌症治疗里，这叫“伴随诊断”。

举个例子，在晚期非小细胞肺癌里，如果用的是帕博利珠单抗（K药）单药治疗，那么TPS≥1%就被定义为阳性，意味着这1%刚刚好踩在线上，是可以用药的。你看，在这里，PD-L1表达只有1%，算阳性吗？ 答案是肯定的。

但换一个癌种，故事就变了。比如在三阴性乳腺癌，想要用同样的药，标准就严苛得多，要求CPS≥10才算阳性。这时候，如果你的报告是TPS 1%，那很可能就不算数了。在尿路上皮癌、胃癌等其他癌种里，阈值又各不相同。所以，脱离具体的癌症类型，单纯问1%算不算阳性，没有任何意义。你必须拿着报告，去问你的主治医生：“针对我这个病，这个数值意味着什么？”

除了那1%，医生还关心什么？这些指标更重要！

现代肿瘤治疗，早就过了“单打独斗”看一个指标的时代。PD-L1表达很重要，但它不是唯一的“门票”。医生在决定是否使用免疫药物时，心里有一张更复杂的评分表。

这里必须提到两个“王牌”生物标志物：TMB（肿瘤突变负荷） 和 MSI（微卫星不稳定性）。你可以把它们理解成肿瘤的“内部特征”。TMB高，说明肿瘤细胞基因突变多，长得“奇形怪状”，更容易被免疫系统识别出来打击。MSI-H则是另一类特殊的肿瘤，它的DNA修复系统坏了，也会产生大量新抗原。

关键来了！大量研究证实，无论PD-L1表达是高是低，只要患者属于TMB-H或MSI-H，他们从免疫治疗中获益的可能性就大大增加。有些患者PD-L1表达甚至是0%，但因为MSI-H，用上免疫药后效果出奇地好。所以，当你在纠结PD-L1表达只有1%，能用免疫药吗的时候，聪明的做法是同时追问：“我的TMB和MSI结果怎么样？”这三个指标合在一起看，决策才更精准。

为什么有人PD-L1是0，用免疫药效果却很好？

这恰恰说明了PD-L1检测的局限性。肿瘤不是铁板一块，它内部有“异质性”。穿刺活检取到的那一小条组织，可能刚好没扎到PD-L1表达高的区域，就像盲人摸象，摸到尾巴就说大象像绳子。这叫“取样误差”。

另外，PD-L1表达不是一成不变的。它是个动态指标。患者如果之前做过化疗、放疗，可能会改变肿瘤的免疫微环境，让PD-L1表达上调或下调。甚至，肿瘤本身就在不断进化。

更深层的原因是，免疫系统杀伤肿瘤的途径非常复杂，PD-1/PD-L1通路只是目前被研究得最透、成药最成功的一条。还有其他通路，比如LAG-3、TIM-3等，也在发挥作用。一个患者的PD-L1通路不活跃，但其他通路可能被激活了，免疫药一样能起作用。这解释了临床上的“超进展”和“意外响应”现象。

给PD-L1只有1%患者的4点实用建议

面对这个尴尬的1%，感到迷茫很正常。但你可以主动做很多事情，而不是被动等待。

1. 核对报告细节：找到你的病理报告原件，圈出三个信息：检测的抗体（如22C3）、评分标准（TPS还是CPS）、具体的数值和百分比。这是你和医生有效沟通的基础。
2. 主动询问其他“门票”：直接问你的主治医生：“除了PD-L1，我的肿瘤做过TMB或MSI检测吗？结果如何？”如果没做过，是否可以补做？特别是对于某些癌种，这些检测可能已经包含在常规套餐里了。
3. 了解联合治疗的可能性：单药免疫治疗门槛可能较高，但“免疫+化疗”、“免疫+抗血管生成药”等联合方案，往往能降低对PD-L1高表达的要求。对于PD-L1低表达的患者，联合策略通常是更现实、更有效的选择。问问医生，你的情况是否适合联合治疗。
4. 探讨临床试验的机会：医学的边界在不断拓展。有很多新药、新组合的临床试验，入组标准可能与常规不同。如果你的标准治疗选择有限，咨询医生是否有合适的临床试验可以参加，这可能是打开另一扇门的机会。

到底能不能用免疫药？记住这3句话！

回到最初那个让人焦虑的问题：PD-L1表达只有1%，算阳性吗？能用免疫药吗？ 希望看完这篇文章，你心里有了更清晰的框架。最后，请记住这三句大实话：

第一句：“1%”的意义，癌种说了算。 先搞清楚你得的是什么癌，这种癌的用药阈值是多少。肺癌的1%和乳腺癌的1%，完全是两码事。

第二句：决策是道多选题，别只盯着PD-L1。 TMB、MSI、甚至肿瘤基因图谱，都是医生手里的重要拼图。综合判断，才能找到最可能获益的人群。

第三句：最终拍板权，在全面评估你的主治医生手里。 他/她会结合你的癌症类型、分期、身体状况、全部 biomarker 结果、药物可及性以及最新的临床研究证据，为你制定最个体化的方案。带上你所有的报告，和医生进行一次深入的、坦诚的沟通，远比独自对着一个1%的数字发愁要有用得多。