摘要： 老李确诊肺癌后，医生建议做个“PD-L1表达检测”。他拿着报告一头雾水：这百分比是啥意思？数字高就代表能用免疫药吗？这篇文章就像一次朋友间的聊天，帮你拆解PD-L1检测的来龙去脉，从检测方法、结果解读，到它和TMB、MSI的关系，让你拿到报告后，能和医生聊到点子上。
老李今年65岁，抽烟几十年，最近咳嗽老不好，一查竟是晚期非小细胞肺癌。全家人都慌了神，主治医生却挺镇定，在安排完病理活检后，特意嘱咐了一句：“组织标本别全用完，留一部分做个PD-L1表达检测。” 老李和儿子面面相觑，这又是个什么检查？医生简单解释：“看看你的肿瘤适不适合用免疫治疗，那种叫PD-1抑制剂的药。” 这个检测，如今已成为许多癌症患者治疗路上一个绕不开的关键环节。
PD-L1表达检测到底是什么？一次给你讲清楚
你可以把肿瘤细胞想象成一群狡猾的“坏蛋”，它们为了逃避免疫系统“警察”（主要是T细胞）的追捕，在身上挂出一个叫PD-L1的“伪装旗”。当免疫细胞靠近时，肿瘤细胞表面的PD-L1会与免疫细胞上的PD-1“握手”，这个握手相当于传递一个“自己人，别开枪”的假信号，免疫细胞就被麻痹了，放任肿瘤生长。
PD-L1表达检测，干的就是一件事：在显微镜下，用特殊的染色方法，看看肿瘤组织里有多少“坏蛋”举起了这面“伪装旗”。检测结果通常是一个百分比，比如“PD-L1表达阳性（TPS≥50%）”，意思就是在100个肿瘤细胞里，有50个或以上都明显挂着PD-L1旗子。这个数字，是医生判断你是否适合使用PD-1/PD-L1抑制剂这类免疫药物最重要的参考依据之一。药原理就是阻断那个“握手”，撕掉伪装，让免疫系统重新识别并攻击肿瘤。
做这个检测，用组织还是血液？哪种更靠谱？
这是最常被问到的问题。答案是：目前的金标准，还是用肿瘤组织。
通常用的是你活检或手术时取出的肿瘤样本，经过石蜡包埋制成切片。病理科医生在切片上进行免疫组化染色，直接在显微镜下观察肿瘤细胞上的PD-L1蛋白。这种方法最直接，看得见摸得着，结果相对权威。但缺点也明显：需要有足够的组织样本，对于难以再次活检的患者是个挑战；而且肿瘤内部可能存在异质性，取的这一小块地方，不一定能完全代表全身所有肿瘤的情况。
那抽血检测（液体活检）呢？它通过检测血液中循环肿瘤细胞或肿瘤DNA来间接分析，优点是无创、方便、能动态监测。可惜，目前血液检测PD-L1表达的技术还不够成熟，准确性和稳定性暂时无法完全替代组织检测。它更多是作为一种补充，或者在实在取不到组织时的备选方案。所以，如果医生建议你做组织检测，别嫌麻烦，它仍然是当前最可靠的“证据”。
结果报告上的百分比，到底怎么看？数字越高越好吗？
拿到报告，盯着那个百分比，很多人第一反应是：是不是数字越高，用免疫药效果就越好？
事情没那么简单。首先，你得看懂报告上的“评分标准”。最常见的有两种：
1. TPS：只看肿瘤细胞本身。100个肿瘤细胞里，有多少个染色阳性的。这个最直观。
2. CPS：计算范围更广。把阳性肿瘤细胞、阳性免疫细胞都算上，再除以肿瘤细胞总数。在头颈癌、胃癌等领域更常用。
其次，“高表达”的阈值因癌种而异。在非小细胞肺癌，TPS≥50%通常被认为是高表达，一线单用免疫药效果可能很好。但在其他癌症，比如三阴性乳腺癌，可能CPS≥10就算阳性。所以，绝对不能跨癌种比较数字大小。
最关键的一点：百分比高，通常意味着从免疫治疗中获益的可能性更大，但这绝不是保证。临床上有高表达但效果不佳的，也有低表达甚至阴性却依然有效的病例。这个数字是重要的“路标”，但不是唯一的“地图”。医生会结合你的癌症类型、分期、身体状况等综合判断。
除了PD-L1，医生为什么还让我查TMB和MSI？
如果你只盯着PD-L1，可能会错过其他重要的“门票”。肿瘤免疫治疗是个复杂的战场，PD-L1只是其中一个“关卡”。
TMB，叫肿瘤突变负荷。你可以理解为肿瘤细胞身上“错误”的数量。突变越多，产生的异常蛋白质（新抗原）就越多，这些新抗原就像给肿瘤细胞贴上了更多“通缉令”，更容易被免疫系统识别和攻击。高TMB的患者，即使PD-L1表达不高，也可能从免疫治疗中获益。它和PD-L1是从不同角度评估免疫治疗的机会。
MSI，叫微卫星不稳定性。这涉及到肿瘤细胞修复DNA错误的能力。修复能力缺陷（MSI-H）的肿瘤，突变会大量积累，同样会产生很多新抗原，让肿瘤对免疫治疗异常敏感。MSI-H是迄今为止预测免疫治疗效果最强的生物标志物之一，跨越了肠癌、胃癌、子宫内膜癌等多种癌症类型。
所以，一个完整的免疫治疗“侦察报告”，理想状态下应该包括PD-L1、TMB、MSI甚至更多指标。它们互相补充，帮医生描绘出更完整的肿瘤免疫画像，找到最可能起效的患者。单看PD-L1，可能会把一部分潜在受益者挡在门外。
拿到PD-L1检测报告后，你最该问医生的3个问题
检测做完了，报告在手，怎么和医生有效沟通？别光听，试着问出下面这三个问题：
1. “我这个百分比，在我的癌种里算什么水平？它具体怎么影响我的治疗方案选择？” 这能帮你理解这个数字在你的病情中的真实意义。医生可能会告诉你，根据这个结果，你是适合一线直接使用免疫治疗，还是需要联合化疗，或者目前证据不足，建议优先其他治疗。
2. “除了PD-L1，我的情况有必要补测TMB或MSI吗？” 主动询问其他标志物，显示你对治疗有深入了解，也能确保没有遗漏重要的治疗机会。特别是对于某些癌种，或者PD-L1表达不高不低处于“灰色地带”时，这些额外信息价值巨大。
3. “如果将来治疗过程中病情有变化，这个检测需要重做吗？” 肿瘤是动态变化的，治疗压力可能会改变肿瘤的免疫微环境。了解是否需要以及何时复查PD-L1表达检测，对于后续治疗决策很重要。
未来，随着研究深入，我们或许不再依赖单一的PD-L1百分比。更全面的基因图谱分析、人工智能对病理图像的深度挖掘，甚至实时动态的血液监测，都将让免疫治疗的“精准导航”变得更加清晰。对于患者而言，了解PD-L1表达检测这些基础知识，不再是遥不可及的医学知识，而是积极参与自身治疗、与医生并肩作战的第一步。知道手中的“武器”如何工作，才能更有信心地面对前方的战斗。
