摘要： 很多肺癌朋友在血液检测T790M阴性后，心里就犯嘀咕：这是不是代表肯定没有耐药突变，靶向药还能继续吃？这篇文章就跟你聊聊，“血液检测T790M阴性是不是就一定没有”这个问题的背后真相。我们会解释为什么血液结果有时会“说谎”，以及面对阴性结果，医生和患者最应该做的关键一步是什么。别让一个阴性结果耽误了后续的有效治疗。
王阿姨拿着最新的基因检测报告，眉头紧锁。她服用一代靶向药已经两年多，最近复查发现肺部病灶有增大迹象。医生建议做个血液检测，看看是不是出现了T790M耐药突变。报告出来了，结果是“阴性”。儿子在旁边松了口气：“妈，这是好事啊，说明没耐药，药还能接着吃。”可王阿姨心里还是不踏实，她隐约记得病友群里有人提过，血液查不准。这个“阴性”结果，真的能让她高枕无忧吗？血液检测T790M阴性是不是就一定没有这个突变呢？今天，我们就来把这件事彻底说清楚。
血液查了是阴性，到底意味着什么？
首先得明白，我们现在常说的血液检测，医学上叫“液体活检”。它抽的是你胳膊上的血，但找的是血液里可能存在的、从肿瘤上脱落下来的DNA碎片（ctDNA）。这个方法很方便，不用穿刺，就像普通抽血一样，特别适合那些不适合或者不愿意再做一次穿刺活检的朋友。
但是，方便归方便，它有个天生的“短板”：灵敏度。你可以把肿瘤想象成一个工厂，ctDNA就是工厂排出的“废气”。如果这个工厂规模小（肿瘤负荷低），或者“废气”排得少、排得不畅，那么在外围（血液里）就很难检测到足够的信号。所以，一份血液T790M阴性报告，可能代表两种完全不同的情况：
第一种，是真正的“阴性”。你体内确实没有T790M突变，病情进展可能是其他原因导致的，比如出现了别的耐药突变，或者发生了病理类型的转化。
第二种，是“假阴性”。你体内其实已经产生了T790M突变，但因为上面说的那些原因（肿瘤小、癌细胞DNA释放少），血液里的信号太弱，现有的检测技术没抓到它。这就好比用一张疏网捞鱼，小鱼可能就漏过去了。
所以，直接断定“血液检测T790M阴性是不是就一定没有”，答案显然是否定的。阴性结果需要谨慎解读，绝不能简单地等同于“安全”。
为什么血液查不到，组织里却可能有？这3个原因是关键！
临床上，确实有不少患者血液检测是阴性，但后来通过穿刺取肿瘤组织一查，结果是阳性的。这可不是检测公司搞错了，背后主要有三个“拦路虎”：
第一，肿瘤的“产量”不够。 这是最常见的原因。如果肿瘤体积比较小，或者长得比较“老实”，癌细胞坏死脱落得少，那么进入血液循环的ctDNA量就非常有限。当血液中的突变DNA含量低于检测技术能发现的最低限度（检测下限）时，报告就会显示阴性。但肿瘤组织里，突变细胞可能已经占了相当比例。
第二，肿瘤的“位置”太偏。 有些病灶，比如位于胸膜或者肺门附近，它们脱落的癌细胞DNA更容易进入胸腔积液（胸水）或者局部淋巴循环，而不是直接进入全身的血液循环大系统。这就导致外周血里的“线索”很少，但病灶局部其实已经“突变丛生”了。
第三，检测技术的“灵敏度”有天花板。 尽管现在的液体活检技术越来越先进，但它毕竟是在浩瀚的血浆背景里寻找极其微量的突变信号，技术难度极高。不同公司的检测平台、测序深度都有差异，灵敏度自然也不同。组织活检是直接从“犯罪现场”取证，样本中肿瘤细胞比例高，结果自然更可靠、更权威。
弄明白这三点，你就能理解，单凭一份血液阴性报告就排除T790M突变，风险有多大。它可能会让你错过使用三代靶向药（如奥希替尼）的机会，而后者对于T790M阳性的患者来说，效果非常显著。
血液阴性后，医生通常会建议怎么做？
既然血液检测有局限性，那拿到阴性报告后，正确的“下一步”是什么？作为医生，我的建议非常明确：只要患者身体条件允许，一定要积极考虑进行肿瘤组织的再活检。
这是目前国内外肺癌诊疗指南一致推荐的标准路径。当临床高度怀疑耐药（比如靶向药服用时间较长后出现影像学进展），而血液检测T790M阴性时，组织活检是揭开真相的“金标准”。
组织活检的方式有很多种，不一定都是痛苦的肺穿刺。医生会根据病灶的位置和你的身体状况来评估：
如果肺部有可及的病灶，可以考虑CT引导下的肺穿刺。
如果出现了淋巴结转移，做个淋巴结穿刺也行。
如果有胸腔积液（胸水），抽胸水送检也是个好办法，胸水里的肿瘤细胞浓度往往比血液高得多。
甚至可以通过支气管镜取组织。
取到组织后，进行基因检测，结果才能一锤定音。很多患者正是在这一步，才发现原来是T790M阳性，从而及时换用了三代药，病情再次得到了控制。所以，面对“血液检测T790M阴性是不是就一定没有”的疑问，组织活检才是那个最终的、负责任的答案。
总结：面对阴性结果，我们该记住哪2件事？
聊了这么多，最后给大家划一下重点。当你或家人遇到血液T790M检测阴性时，心里一定要绷紧两根弦：
第一，千万别把“血液阴性”当成治疗的终点。 它只是一个参考信息，一个提示，绝不是结论。盲目乐观、继续使用已经耐药的一代药，可能会延误治疗时机，让肿瘤继续发展。这个思维一定要转变过来。
第二，主动和主治医生深入沟通，把“组织再活检”提上议事日程。 这是最关键的行动。你可以直接询问医生：“根据我的情况，现在是否适合做一次组织活检来确认？” 医生会综合评估你的体能状态、病灶位置和风险，和你一起做出最有利的决策。
肺癌的靶向治疗是一场持久战，耐药是大多数患者都可能面对的关卡。闯关需要准确的“地图”，而组织活检就是绘制这份地图最可靠的工具。血液检测T790M阴性是不是就一定没有？希望看完这篇文章，你能坚定地回答：不一定，我们必须用更可靠的方法去确认。为了获得最适合、最有效的后续治疗方案，多走这一步，非常值得。
