摘要： 很多患者一听说要用免疫治疗，第一反应就是“要不要测PD-L1”？这篇文章就跟你聊聊大实话。PD-L1检测不是万能通行证，有些情况必须测，有些情况测了也白搭。我们还会告诉你报告单上的数字到底怎么看，帮你和医生做出最适合自己的决定。
老张确诊肺癌那会儿，全家人都急坏了。听说现在有“免疫治疗”这种新方法，副作用小、效果好，像抓住了救命稻草。可医生看完资料，没急着开药，反而说：“咱们先做个PD-L1检测看看。” 老张儿子一听就懵了，私下里到处问：“免疫治疗前必须做PD-L1检测吗？不做是不是就不能用这个药了？”
你是不是也有同样的疑问？今天，咱们就抛开那些复杂的术语，像朋友聊天一样，把这件事儿说清楚。
一、PD-L1检测是“金标准”吗？先别急着下结论
咱们打个比方。你身体里的免疫细胞（比如T细胞）就像是巡逻的警察，肿瘤细胞就是坏蛋。PD-L1呢，就是坏蛋身上穿的一件“伪装服”。这件衣服能迷惑警察，让警察以为它是“自己人”，从而放过它。PD-1/PD-L1抑制剂这种药，作用就是撕掉这件伪装服，或者给警察戴上“透视镜”，让警察重新认出坏蛋，发起攻击。
所以，PD-L1检测，测的就是肿瘤细胞身上这件“伪装服”多不多。理论上，衣服越多（表达水平高），用药后警察越容易识别，效果可能就越好。
正因为这个原理，PD-L1检测成了目前预测免疫治疗效果最常用、也最重要的生物标志物之一。但它绝不是什么“唯一门票”或“金标准”。把它想象成一份重要的“参考情报”更合适——情报有价值，但打仗不能只看这一份情报。免疫治疗前必须做PD-L1检测吗？答案不是简单的“是”或“否”，关键得看你是哪种“战场情况”。
二、这几种情况，医生可能会强烈建议你测！
那到底什么时候，这份“情报”特别关键呢？如果你的情况符合下面几条，医生大概率会跟你商量做检测，因为结果直接关系到用什么药、怎么用。
第一种情况：想用免疫药“单挑”肿瘤。 这在晚期非小细胞肺癌里特别常见。如果患者身体条件不适合化疗，或者不想化疗，想试试单用PD-1抑制剂。这时候，PD-L1的表达水平就是重要的“门槛”。比如，在很多国家，只有PD-L1高表达（比如TPS≥50%）的患者，才被批准一线单独使用帕博利珠单抗（K药）。这时候检测就不是“可选项”，而是“必选项”，直接决定这个方案能不能成立。
第二种情况：特定癌种的“标配动作”。 除了肺癌，在一些其他癌种的规范治疗指南里，PD-L1检测也写进去了。比如晚期食管鳞癌、头颈部鳞癌的一线治疗，检测PD-L1（通常是看CPS评分）来筛选更适合免疫联合化疗的患者，已经是标准流程。医生按照指南走，自然会建议你做。
第三种情况：帮助在多个选择中做决策。 现在治疗方案多了，有时候是免疫+化疗，有时候是免疫+抗血管生成药。对于部分中间表达（比如PD-L1 TPS在1%-49%）的肺癌患者，检测结果可能帮助医生和患者在“免疫单药”和“免疫联合化疗”之间权衡利弊，选择更可能获益、或者性价比更高的那个。
简单说，当检测结果能直接、明确地改变治疗策略时，它的必要性就大大提升了。
三、测了也没用？这些时候，PD-L1检测可能不是必选项
反过来，有些情况下，做不做这个检测，对治疗决策影响不大。盲目去测，可能只是多花钱、多受罪。
肿瘤自带“超级身份证”：MSI-H/dMMR。 这是目前公认的、预测免疫治疗效果最好的“王牌标志物”。无论是什么癌种，只要检测出是微卫星高度不稳定（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR），使用PD-1抑制剂的有效率就非常高。这时候，PD-L1表达是高是低，已经不重要了。有“王牌”在手，谁还只看“普通情报”呢？
方案早就定好了“组合拳”。 对于很多晚期非小细胞肺癌患者（特别是非鳞癌），无论PD-L1表达是多少，一线治疗的标准方案就是“免疫治疗+化疗”联合。既然不管结果如何，都推荐联合治疗，那检测的紧迫性自然就下降了。当然，医生可能还是会建议测，为了更全面地了解肿瘤特性，但这不是决定治疗的门槛。
有些癌种，批了就是批了。 像经典的霍奇金淋巴瘤，使用PD-1抑制剂的有效率很高，获批时并没有要求必须检测PD-L1。在这种情况下，临床实践中通常就不作为常规检测项目了。
所以你看，免疫治疗前必须做PD-L1检测吗？真不一定。它是个好工具，但绝不是一把万能钥匙。
四、拿到报告怎么看？数字高低的“文字游戏”
好不容易做了检测，拿到报告，上面写着“PD-L1 (22C3) TPS: 30%”或者“PD-L1 (SP142) CPS: 10”，这又是什么意思？这里头“坑”不少。
第一个关键：看清用的是哪种“尺子”。 报告上一定会注明检测抗体平台，比如22C3、SP263、SP142等等。不同的“尺子”（抗体），测出来的“长度”（数值）可能不一样！同一个患者的组织，用A抗体测可能是高表达，用B抗体测可能就变成了低表达。所以，千万别拿不同医院的、用不同平台测的报告直接比数字。目前最稳妥的做法，是看你打算用的那种免疫药物，其关键的临床试验用的是哪种平台，尽量使用相同的平台去检测，结果最靠谱。
第二个关键：弄懂“TPS”和“CPS”不是一回事。 这是两种评分系统。
TPS：只关心肿瘤细胞本身。100个肿瘤细胞里，有30个表达PD-L1，TPS就是30%。
CPS：不仅算肿瘤细胞，还把肿瘤周围一起打仗的免疫细胞也算进去，范围更广。所以CPS的数值可以超过100%。
这俩不能直接换算！医生在看报告时，心里非常清楚，针对你的癌种和要选的方案，该看TPS还是CPS阈值。比如肺癌常用TPS，胃癌、食管癌常用CPS。
最重要的一点：正确理解“阳性”和“阴性”。 千万别以为“阳性=一定有效，阴性=肯定无效”。医学上没那么绝对。PD-L1高表达，只是意味着有效的“概率”更大一些；低表达或阴性，也不代表完全没机会，只是概率相对低。疗效是综合因素决定的，肿瘤的脾气复杂着呢。
聊了这么多，咱们再回到老张的问题。后来，老张的检测结果是PD-L1低表达。医生没有因此放弃免疫治疗，而是根据他的肺癌类型，制定了“免疫联合化疗”的方案。老张治疗的效果不错，病情得到了控制。
所以，关于“免疫治疗前必须做PD-L1检测吗”这个问题，最终的答案应该是：它是一个极其重要的参考，但绝非神圣不可侵犯的律条。 做与不做，什么时候必须做，什么时候可以不做，取决于你得的什么病、处在哪个治疗阶段、有哪些备选方案。
作为患者和家属，咱们最该做的，不是自己纠结“必须”或者“不必须”，而是拿着这些知识，去和你的主治医生进行一次高质量的沟通。你可以问他：“医生，根据我的具体情况，做这个检测能帮我们做出更明确的决定吗？还是说，不管结果如何，我们的首选方案都已经确定了？”
未来的肿瘤治疗，一定是越来越精准。除了PD-L1，像TMB（肿瘤突变负荷）、还有各种新兴的基因标签和免疫微环境检测，都会给我们提供更多维度的“情报”。但无论工具如何进步，医患之间充分的信任和清晰的沟通，永远是制定最佳治疗方案的基石。别被一个数字困住，了解它，善用它，然后，把专业的事交给专业的医生，一起做出最合适的选择。
