摘要： 当第一代或第二代EGFR靶向药出现耐药，医生往往会建议做T790M检测。是选传统的组织活检，还是抽血做液体活检？这篇文章从准确率、适用情况、优缺点等方面给你讲清楚，帮你和医生一起做出最适合自己的选择。
开头：当靶向药失效，我们该查什么？
王阿姨吃吉非替尼两年了，复查时CT报告上的“病灶增大”四个字，让全家人的心都揪了起来。主治医生看完片子，很明确地告诉她：“很可能出现了耐药，需要做个T790M检测，看看能不能换用第三代药。”紧接着，医生抛出一个选择题：“这个检测，可以用原来的肿瘤组织蜡块，也可以重新穿刺取组织，或者直接抽血查。你觉得用哪种方式好？”
这个场景，在肿瘤科门诊并不少见。对于使用EGFR靶向药（如吉非替尼、厄洛替尼等）后出现进展的患者来说，T790M检测，组织活检和血液检测哪个更准？ 这直接关系到后续治疗方案的精准选择。选对了，可能迎来新的“黄金治疗期”；选错了，或许会错过最佳用药时机。
第一道选择题：组织还是血液？这是个问题！
别急着做决定，我们先得弄明白这两者到底是什么。组织活检，就是大家熟悉的“取一块肿瘤组织”，可以是重新穿刺，也可以用手术或初次活检时保存的蜡块。它看得见、摸得着，是病理诊断的“老大哥”。血液检测，也叫液体活检，听起来就轻松多了——只需要抽一管血，从血液里捕捉肿瘤细胞释放出来的DNA碎片（ctDNA）进行分析。
为什么抽血也能查肿瘤？这得归功于科学发现：肿瘤细胞在生长、死亡过程中，会把自身的DNA片段“泄漏”到血液里。通过超灵敏的技术，我们就能从血液这个“快递系统”里，截获这些来自肿瘤的“情报”。方法不同，背后的逻辑和面临的挑战也完全不一样。
“金标准”的底气：为什么说组织活检更准？
在医学界，组织活检至今仍是诊断的“金标准”。这个称号不是白来的。直接从肿瘤病灶上取下的组织，DNA含量丰富，质量高，就像拿到了敌人的“原始作战计划书”。检测时，能更稳定、更全面地分析T790M突变状态，假阴性率相对较低。特别是当肿瘤负荷较大、病灶容易穿刺时，组织检测的结果最让人信服。
但它也有明显的“痛点”。穿刺是个有创操作，有一定风险，比如气胸、出血，不是所有患者身体都能耐受。更麻烦的是，有些患者的病灶位置刁钻（如紧贴大血管），或者已经广泛转移，根本找不到一个安全又合适的部位下针。这时候，强行穿刺可能得不偿失。
血液检测的逆袭：一滴血也能揪出T790M？
血液检测的崛起，恰恰弥补了组织活检的这些短板。无创、便捷、可重复抽血，这是它最大的优势。你不需要再为“能不能穿刺”、“去哪穿刺”而纠结。对于身体状况不佳、或病灶难以获取的患者，血液检测几乎是唯一的选择。
但它有个核心挑战：灵敏度。血液里的ctDNA含量时高时低，像个“信号”不稳定的电台。肿瘤负荷小、释放DNA少的时候，血液检测就可能“收不到信号”，导致假阴性结果。也就是说，血液里没查到T790M，不代表肿瘤组织里一定没有。不过，现在的检测技术越来越灵敏，一些高精度的数字PCR或NGS方法，已经能在血液里捕捉到含量极低的突变，大大提升了血液检测的“侦察能力”。
3个关键因素，决定你的检测结果准不准
抛开技术本身，到底该选哪个，还得看你的具体情况。主要看三点：
1. 肿瘤的“活跃度”：如果CT显示病灶明显进展、肿瘤负荷大，血液中ctDNA含量通常较高，血液检测的准确性就更有保障。
2. 取组织的难度与风险：评估再次穿刺的可行性、风险和患者的意愿。如果风险太高，血液检测无疑是更安全的首选。
3. 经济和时间成本：组织活检流程相对复杂，出结果慢；血液检测更快，但部分高灵敏度检测可能费用不菲。需要综合权衡。
临床上经常遇到一种情况：血液检测是阴性，但医生根据临床高度怀疑存在T790M突变。这时，如果条件允许，还是会积极建议尝试做组织活检来“终极验证”。反过来，如果血液检测明确是阳性，那基本可以指导用药了，因为假阳性的概率极低。
如果结果不一致，我们该听谁的？
现实有时比理论复杂。确实有大约10%-20%的病例，组织和血液检测的结果会“打架”。一个阳性，一个阴性。这时候该怎么办？
一个核心原则是：组织检测结果优先。 如果组织检测是T790M阳性，无论血液结果如何，都强烈支持使用奥希替尼等第三代靶向药。如果组织是阴性而血液是阳性，这种情况相对少见，但血液阳性的“警告”价值很高，提示需要更密切地随访，或在条件允许时尝试再次进行组织活检确认。绝不能简单地因为血液阳性就贸然用药，也不能因为血液阴性就完全排除这种可能。医生的临床判断，在这里起着关键的“裁判”作用。
给你的实用建议：怎么选？何时做？
说了这么多，到底该怎么选？作为医生，我通常会这样建议：
对于绝大多数首次出现耐药迹象的患者，可以优先考虑进行血液检测。它便捷、无创，作为初筛非常合适。如果血液检测结果为阳性，可以直接指导换药；如果为阴性，但临床仍高度怀疑，再启动组织活检进行确认。
对于病灶易于穿刺、且患者身体状况允许的情况，或者血液检测阴性但疾病快速进展时，应积极考虑组织活检，以获取最确凿的证据。
检测时机也很关键！最好在停用原靶向药1-2周后进行抽血或活检。因为药物压力可能暂时抑制了突变细胞，停药一段时间让“信号”释放出来，检测会更准确。
回到最初的问题：T790M检测，组织活检和血液检测哪个更准？ 答案不是非此即彼。组织活检是根基更稳的“金标准”，血液检测是灵活高效的“侦察兵”。它们不是竞争对手，而是协同作战的“队友”。选择哪一种，或者是否需要两者互补，必须由临床医生根据你的具体病情、身体状况和检测条件来个体化决策。
展望未来：检测之路会越走越宽
未来，随着液体活检技术的不断突破，检测灵敏度会越来越高，成本也可能逐步下降。也许有一天，定期抽血监测会成为像测血糖一样常规的随诊手段，让我们能在耐药迹象出现的极早期，甚至还没出现影像学变化时，就捕捉到T790M突变的“苗头”，从而实现真正的“预警式”治疗。同时，组织活检技术也在向微创、精准化发展。两者的融合与互补，必将为肺癌的精准治疗打开更广阔的大门。对于患者而言，了解这些选择的利弊，才能更好地与医生沟通，共同踏上最合适的治疗路径。
