摘要： 很多肺癌病友都在问，T790M突变会不会和EGFR原发突变同时存在？答案是肯定的，但这两种情况大不相同！一种是天生就有，另一种是吃药后“逼”出来的。这篇文章会详细解释这两种情况的原因、如何准确检测出来，以及最关键的是，当它们真的共存时，治疗策略该怎么选。搞懂这个问题，对制定精准治疗方案至关重要。
一个让人意外的检测报告
张先生确诊肺腺癌时，医生立刻为他安排了基因检测，结果明确显示存在EGFR 19号外显子缺失突变。这算是个“好消息”，意味着他可以一线使用靶向药。然而，报告最下面还有一行小字：“同时检出T790M突变，丰度约5%。”主治医生看到后，眉头微微皱了起来。这个结果有点不寻常。T790M突变不是通常在一代靶向药耐药后才出现的吗？怎么会和原发突变一起冒出来？这个“T790M突变会不会和EGFR原发突变同时存在？”的问题，不仅让张先生一家困惑，也直接关系到他一线治疗药物的选择。今天，我们就来彻底搞清楚这个临床上的关键问题。
答案是：会！但这情况有点特别
开门见山地说，T790M突变会不会和EGFR原发突变同时存在？ 答案是肯定的。它们确实可以共存于同一个患者的肿瘤细胞中。但是，这种“共存”背后的故事截然不同，直接决定了它的临床意义。
主要分为两大场景：第一种是像张先生这样，在初次诊断、尚未使用任何靶向药物时，就同时检测到EGFR敏感突变（如19del或L858R）和T790M突变。这在临床上被称为“原发共存”或“De Novo共存”，相对少见，发生率大约在1%-5%之间。第二种则是大家更为熟悉的场景：患者起初只有敏感突变，在使用一代或二代EGFR-TKI（如吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼）治疗一段时间后，疾病进展了，再次检测发现“冒出来”一个T790M突变。这时，敏感突变和T790M突变也同时存在，但这是“获得性耐药”导致的。前者是“与生俱来”的肿瘤特性，后者则是药物“筛选压力”下的进化结果。
为什么它们会“撞在一起”？两大原因
肿瘤不是铁板一块，它内部充满了异质性。理解这一点，就明白了共存的可能性。
对于原发共存，可以想象肿瘤在最初生长时，就有一小撮细胞“天赋异禀”，自带T790M突变。这个突变就像给EGFR蛋白加了一把结构特殊的“锁”（位于ATP结合口袋的“守门员”位置），使得一代/二代靶向药这把“钥匙”很难插进去、拧开它。因此，如果这部分细胞比例很低，初始检测可能漏掉；如果比例不低，那么从一开始，这部分细胞就对一代/二代药不敏感。含有这类细胞的肿瘤，其生物学行为可能更具侵袭性。
而获得性共存，则是经典的“道高一尺，魔高一丈”。当患者使用一代/二代靶向药，有效杀灭了绝大多数只携带敏感突变的“乖”细胞后，那些原本就微量存在、或是在治疗过程中新产生的、携带T790M突变的“狡猾”细胞，因为药物对它们无效或效果差，反而获得了生存优势，趁机大量增殖，最终成为肿瘤的主体。这个过程，好比除草剂杀死了普通杂草，却让具有抗药性的杂草品种占领了整个花园。
怎么知道有没有共存？检测方法是关键
光知道可能性不够，关键在于如何把它“揪出来”。精准的检测是回答 “T790M突变会不会和EGFR原发突变同时存在？” 并指导治疗的唯一途径。
目前的金标准仍然是基于肿瘤组织标本的检测，例如采用ARMS-PCR或二代测序（NGS）。NGS技术尤其强大，它能一次性平行检测大量基因位点，且灵敏度较高，更有可能发现那些低丰度的原发共存T790M突变。对于耐药后的患者，如果无法再次取得组织样本，液体活检（检测血液中的循环肿瘤DNA，ctDNA）是一个非常重要的补充甚至替代手段。它的原理是肿瘤细胞凋亡或坏死时会释放DNA进入血液，通过捕捉这些DNA碎片来分析突变。
这里有个关键提醒：如果初诊时使用的检测方法灵敏度不够（比如一些老旧的PCR方法），很可能漏掉丰度低于5%甚至10%的T790M突变，误以为患者只有敏感突变。这可能导致一线治疗选择出现偏差，影响疗效。
如果真的一起出现了，治疗怎么办？
这是所有问题的落脚点。处理方式完全取决于共存是“原发”还是“获得”的。
对于原发共存突变，目前的临床研究和指南数据越来越清晰。因为T790M突变的存在预示了对一代/二代EGFR-TKI的原发性耐药或疗效不佳，所以，一线直接使用第三代EGFR-TKI（如奥希替尼）成为了更合理的选择。三代药的结构能巧妙地避开T790M这把“锁”，同时对原有的敏感突变保持强力抑制，相当于“双管齐下”。FLAURA等大型临床研究已经证实，一线使用奥希替尼能为EGFR突变患者带来更长的无进展生存期。
对于获得性共存（即耐药后出现），这反而是最常见的、标准的耐药路径。此时，将治疗方案切换为三代EGFR-TKI，是国内外指南一致推荐的标准治疗策略，能再次为患者赢得一段宝贵的、高质量的疾病控制时间。
医生和患者最该关心这3件事
面对这个复杂的生物学问题，临床实践中我们需要抓住几个核心：
1. 诊断之初，力求“看清全貌”。在条件允许的情况下，初治患者应尽量采用高灵敏度的检测方法（如NGS），对EGFR等关键驱动基因进行全面的分析，评估是否存在包括T790M在内的共存突变，为一线治疗决策提供最充分的依据。
2. 耐药之时，必须“再次侦察”。疾病进展不是治疗的终点，而是调整策略的哨点。无论影像学如何提示，只要条件许可，都应强烈建议再次进行基因检测（组织或血液），明确耐药机制。其中，T790M突变会不会和EGFR原发突变同时存在？ 是这次检测必须回答的核心问题之一，因为它直接指向了三代药的应用机会。
3. 理解“共存”的预后含义。尤其是原发共存，它可能不仅仅是影响一线用药选择，有时也暗示着肿瘤更强的进化能力和潜在的复杂克隆结构。认识到这一点，有助于医患双方建立更长期、更动态的治疗管理观，做好打“持久战”和“组合战”的心理与策略准备。
最后总结：主动检测，精准应对
回到张先生的故事。他的医生最终根据那份“不寻常”的报告，结合最新的临床证据，为他一线选择了三代靶向药。治疗一个月后复查，肿瘤明显缩小，疗效显著。这个案例生动地说明，T790M突变会不会和EGFR原发突变同时存在？ 这个问题绝非学术空谈，而是直接决定治疗起跑线的关键。
肿瘤的治疗，已经进入了“基因侦探”时代。每一次检测，都是在解读肿瘤的“密码”。无论是治疗前摸清底牌，还是耐药后查明原因，主动、精准的基因检测都是实现个体化治疗、延长生存、提升生活质量的基石。因此，我们呼吁每一位患者和家属，与您的主治医生深入沟通检测的必要性与结果，共同制定并动态调整那条最适合您的、独一无二的治疗路径。知己知彼，方能百战不殆。
