摘要： 拿到“肺癌PD-L1高表达（>50%）”的报告，是不是意味着可以只用免疫药，不用化疗了？这篇文章从一个真实病例说起，为你拆解这个关键问题。我们会告诉你，为什么有时候单药是“王牌”，有时候医生却建议“免疫+化疗”一起上。除了PD-L1，还有哪些指标会影响你的治疗选择？看完你就明白了。
老张拿到病理报告时，心里一块石头落了地。“PD-L1高表达，TPS 80%！”医生告诉他，这是个好消息，意味着他对免疫治疗很可能敏感。但紧接着，医生没有直接说“只用免疫药就行”，而是提出了两个方案：单用免疫药，或者免疫药联合化疗。老张懵了：“不是说高表达单用效果就很好吗？为什么还要加化疗？”这恰恰是很多患者和家属的共同困惑：肺癌PD-L1高表达（>50%），单用免疫药够不够？
PD-L1高表达>50%，是不是就等于拿到了“免化疗金牌”？
先给个肯定的回答：是，但也不完全是。
说“是”，因为PD-L1高表达（>50%）确实是筛选免疫治疗优势人群最经典的指标。像著名的KEYNOTE-024研究，就是专门针对这类患者，结果证明，相比化疗，单用帕博利珠单抗（一种PD-1抑制剂）能显著延长生存期，副作用也相对更温和。从那时起，肺癌PD-L1高表达（>50%） 的患者，单用免疫药就成了国际国内指南认可的一线标准治疗选择之一。你可以把它理解成一张重要的“VIP门票”，让你有资格进入“单药治疗”这个有效的赛道。
效果好不好？确实好。很多患者凭借单药就获得了长期、稳定的控制，甚至达到“临床治愈”的状态，生活质量也高。
那为什么说“不完全是”呢？因为医学从来不是“一刀切”。这张VIP门票让你进入了赛场，但最终能跑多远、跑多快，还取决于你的“体能”（身体状况）、“赛道状况”（肿瘤特性）以及“天气”（其他生物标志物）。单用免疫药对很多人足够，但对另一部分人来说，“免疫+化疗”的双引擎驱动，可能才是跑赢比赛的关键。
为什么有时候医生还是会建议“免疫药+化疗”一起上？
你可能会想，既然单药有效，何必多受一份化疗的罪？医生的建议背后，有坚实的临床数据支撑。
另一个重磅研究KEYNOTE-189给出了不同视角。它针对的是非鳞非小细胞肺癌，不管PD-L1表达高低，都使用“免疫+化疗”的方案。结果发现，即使是PD-L1高表达的患者，联合治疗组的疗效数据——比如肿瘤缩小比例、无进展生存期——依然比单用免疫药的历史数据看起来更优。化疗在这里扮演了几个关键角色：
第一， “破冰船”作用。化疗药物能直接杀死一部分肿瘤细胞，造成肿瘤细胞死亡并释放出大量肿瘤抗原，这相当于给体内的免疫系统“拉响了警报”，让它更容易识别敌人。然后，免疫药再上场，解除免疫细胞的“刹车”，让被激活的大军更猛烈地攻击肿瘤。这种“1+1>2”的协同作用，可能让治疗起效更快、更深。
第二， 应对“狡猾”的肿瘤。肿瘤不是均一的，一块组织里PD-L1的表达可能有高有低。活检只取了一部分，万一没取到高表达区域呢？化疗是广谱攻击，可以覆盖那些PD-L1表达不高甚至阴性的肿瘤细胞，减少“漏网之鱼”。
所以，当医生遇到肿瘤负荷特别大、症状明显（比如严重咳嗽、气短）、或者存在肝转移等预后较差因素的患者时，往往会更倾向于推荐联合方案。目标是尽快控制病情、缩小肿瘤、缓解症状。肺癌PD-L1高表达（>50%） 是底牌，但为了赢得更稳妥，加上化疗这张牌，有时是更积极的选择。
除了PD-L1，还有哪些“隐藏信息”会影响治疗选择？
决定“单用还是联合”，PD-L1是首要因素，但绝不是唯一因素。医生在门诊那十几分钟里，脑子里在快速整合你的“全景信息图”：
1. 你的身体状况（PS评分）：这是根本。如果年纪大、体力状态评分稍差（比如PS=2），医生会优先考虑副作用更温和的单药免疫，以保护你的生活质量。如果身强力壮（PS=0-1），就能更好地耐受联合治疗，从而争取最大疗效。
2. 肺癌的具体类型与基因突变：非鳞癌和鳞癌的治疗策略略有差异。更重要的是，必须排除EGFR、ALK这类驱动基因突变！如果有这些突变，免疫治疗不仅效果差，还可能引发严重的免疫性肺炎等风险，是绝对不推荐的首选。所以，做基因检测是免疫治疗前的“规定动作”。
3. 其他生物标志物：比如肿瘤突变负荷（TMB）。如果患者同时具备“PD-L1高表达”和“TMB高”，那单用免疫药的底气就更足了。微卫星不稳定性（MSI）状态也有参考价值。这些指标共同勾勒出肿瘤的“免疫微环境”特征。
4. 你个人的想法：你对化疗的恐惧有多深？你对治疗强度的期望是什么？是追求潜在的最大疗效，还是更看重治疗过程的舒适度？这些主观意愿，医生必须尊重。
所以，到底该怎么选？听听医生怎么说
绕回最初的问题：肺癌PD-L1高表达（>50%），单用免疫药够不够？
现在答案清晰了：它足够好，是优秀的标准答案；但“免疫+化疗”可能是为了追求“更优解”的另一个标准答案。这不是对错题，而是一道需要你和主治医生共同完成的“选择题”。
没有哪个方案适合所有人。最优策略，一定是医生在全面评估你的所有情况（病理类型、PD-L1表达、基因突变、体力状况、合并疾病）后，与你充分沟通利弊后共同制定的。你可以这样问医生：“根据我的具体情况，单用免疫药和联合治疗，各自的获益和风险概率大概是多少？您更倾向于哪个？为什么？”
未来，随着更多精准生物标志物的出现，比如对肿瘤浸润免疫细胞的进一步分型，我们或许能更精准地预测谁用单药就足以“克敌制胜”，谁又必须“联合作战”。但就目前而言，信任你的医疗团队，理解治疗决策背后的多维考量，积极参与到决策中，本身就是战胜疾病的重要一步。无论选择哪条路，都是走在经过科学验证的有效道路上。
