摘要： 当免疫组化报告显示dMMR（错配修复功能缺陷），而基因检测结果却是MSS（微卫星稳定），这种矛盾结果让很多患者和家属一头雾水。这篇文章就来聊聊，如果免疫组化dMMR，但基因检测MSI稳定（MSS），以哪个为准。我们会拆解两者区别，分析“打架”的三大原因，并给出明确的临床处理建议，帮你理清思路，做出更有利的治疗决策。
开头咱们先聊聊：当免疫组化说“坏了”（dMMR），基因检测却说“没事”（MSS），该听谁的？
门诊里，一位肠癌患者家属拿着两份报告，眉头紧锁。一份是病理科的免疫组化报告，上面写着“dMMR（MLH1、PMS2表达缺失）”；另一份是送检基因公司的二代测序报告，结论却是“MSS（微卫星稳定）”。家属完全懵了：“一个说坏了一个说没事，医生，我该信哪个？这免疫治疗还能用吗？”
这种场景并不少见。如果免疫组化dMMR，但基因检测MSI稳定（MSS），以哪个为准，成了摆在医生和患者面前一个实实在在的难题。别急，这并不意味着检测失败了，更可能是背后有原因。咱们一步步拆开来看。
第一件事：搞懂dMMR和MSI到底是什么“亲戚关系”
很多人把dMMR和MSI-H（微卫星高度不稳定）混为一谈，觉得就是一回事。其实，它俩关系紧密，但检测的完全是不同的东西！
你可以这么理解：dMMR是“因”，MSI-H是“果”。
免疫组化查dMMR：看的是“修理工”在不在岗。我们的细胞里有四个主要的“DNA修理工”，叫错配修复蛋白（MLH1, MSH2, MSH6, PMS2）。免疫组化就是在显微镜下，用特殊染色看看肿瘤细胞里这四位“修理工”有没有“旷工”（蛋白表达缺失）。只要有一个缺失，就报告dMMR。它查的是蛋白功能状态，是相对间接的推断。
基因检测查MSI：看的是“施工现场”乱不乱。因为“修理工”旷工，DNA复制时产生的微小错误（比如微卫星序列的长度变化）就没人管，会越积越多。基因检测（通常是PCR或NGS方法）就是直接去数一数这些“错误”多不多。如果错误特别多，就是MSI-H；错误不多，就是MSS或MSI-L。它查的是DNA序列本身的结果，是更直接的证据。
所以，理想情况下，dMMR就应该对应MSI-H。但现实往往更复杂。
为什么会出现“打架”的结果？这3个原因是关键
报告不一致，问题可能出在以下几个环节：
1. 免疫组化可能“看走眼”了。这是最常见的原因之一。病理医生是人，看片子有主观性。肿瘤组织如果处理不好、固定不佳，或者切片染色质量差，可能导致蛋白假性缺失，明明“修理工”在，却看着像“旷工”。特别是MSH6和PMS2这两个蛋白，有时表达本身就弱，更容易误判。还有一种少见情况，是基因发生了突变，产生的蛋白功能丧失，但用抗体还能检测到一点“残影”，免疫组化就报告为阳性（pMMR），但功能其实已经坏了。
2. 基因检测的“尺子”不够准。不同的基因检测公司、不同的检测panel（检测位点组合）、不同的判定标准，结果可能不一样。比如，有的检测只包含5个经典位点（Bethesda panel），有的NGS panel会包含几十上百个位点，敏感性不同。用一把不够精细的“尺子”去量，可能漏掉那些不典型的MSI信号，从而判为MSS。另外，肿瘤本身有异质性，穿刺取到的组织可能恰好是MSS的区域，也会导致结果偏差。
3. 肿瘤本身在“捣鬼”。确实存在一些生物学特例。比如，某些罕见的基因突变（像_MSH3_突变或_EPCAM_缺失）可能导致轻微的错配修复功能缺陷，但不足以引起典型的MSI-H表型，呈现为dMMR/MSS。或者，肿瘤在进化过程中，错配修复功能是后来才失活的，之前的“错误”积累不够，MSI状态就不明显。
搞清楚这些原因，你就明白，如果免疫组化dMMR，但基因检测MSI稳定（MSS），以哪个为准这个问题，不能简单地二选一。
如果报告不一致，临床治疗到底以哪个为准？
这是最核心的问题。在临床实践和大型临床研究中，已经形成了比较明确的共识：当两者矛盾时，优先以免疫组化（IHC）的dMMR结果为准，来指导免疫治疗决策。
为什么？这背后有坚实的临床数据支撑。
关键研究来自KEYNOTE-158和KEYNOTE-164等临床试验。这些研究入组患者时，主要依据的就是免疫组化dMMR或PCR法MSI-H。结果发现，无论是用哪种方法筛选出的患者，使用PD-1抑制剂帕博利珠单抗（K药）都显示出了显著且持久的疗效。更重要的是，研究事后分析发现，那些仅凭免疫组化dMMR入选，但PCR检测为MSS的患者，同样从免疫治疗中显著获益！
这个发现意义重大。它提示我们，免疫组化检测到的错配修复蛋白缺失，本身就是预测免疫治疗有效的强有力生物标志物，可能比某些MSI检测方法更敏感、更贴近功能丧失的本质。临床医生不敢轻易放过一个可能是dMMR的患者，因为这意味着可能错过一个疗效极佳的治疗机会。
所以，目前的常规操作是：如果免疫组化明确是dMMR，即使基因检测是MSS，通常也会将患者归类为“MSI-H/dMMR”这个大类，并推荐进行免疫治疗。当然，医生会非常谨慎，需要结合下一步的复核。
遇到这种情况，医生和患者下一步该怎么办？
拿到矛盾报告，千万别自己纠结，也别说哪个检测白做了。正确的做法是启动一个“复核流程”，把问题搞清楚：
第一步：病理复核。这是必须的！把免疫组化的切片和蜡块找出来，请病理科，最好是擅长消化道肿瘤或分子病理的专家进行重新阅片。看看染色是否确实可靠，有没有技术假象。有时可能需要加做其他蛋白标记来辅助判断。
第二步：检测平台确认。搞清楚基因检测用的是哪种方法（PCR还是NGS？）、哪个公司的产品、包含了哪些位点。如果用的是小panel，可以考虑用更权威的检测方法（比如包含更多位点的NGS panel，或者直接送检5个经典位点的PCR法）进行复测。特别是对于结直肠癌、子宫内膜癌等dMMR高发癌种，复测很有价值。
第三步：多学科讨论。肿瘤治疗不是单打独斗。你的主治医生会组织病理科、分子检测中心、肿瘤内科的专家一起讨论（MDT）。他们会结合你的具体癌种、肿瘤部位、家族史、两份报告的具体细节（比如具体缺失哪个蛋白，NGS的测序深度和数据质量），综合给出最终判断和治疗建议。
第四步：考虑其他补充证据。有时候，医生还会看肿瘤突变负荷（TMB）。dMMR的肿瘤通常TMB会很高。如果基因检测报告同时显示TMB-H（比如≥10 muts/Mb），那就在一定程度上佐证了dMMR结果的可靠性，更支持使用免疫治疗。
这个过程可能需要一点时间和耐心，但为了精准治疗，非常值得。
最后总结：记住这2个核心建议，不再纠结
面对dMMR和MSS的矛盾，记住两条黄金法则：
1. 治疗上，优先相信免疫组化dMMR。在等待复核期间，如果病情需要启动系统治疗，临床决策会倾向于将患者视为潜在的免疫治疗获益者。尤其是对于晚期患者，PD-1抑制剂这类免疫治疗可能是非常重要的选择，甚至是一线选择。不要因为一份矛盾的基因报告就轻易放弃这个可能性。
2. 诊断上，务必推动复核流程。主动和你的主治医生沟通，要求对矛盾结果进行复核。这是你的权利，也是规范诊疗的一部分。一份清晰的、经得起推敲的分子分型报告，不仅关乎当前治疗，也影响预后判断和家族遗传风险评估（林奇综合征筛查）。
回到最初的问题，如果免疫组化dMMR，但基因检测MSI稳定（MSS），以哪个为准？答案是：在指导免疫治疗这个关键决策上，临床更倚重免疫组化的dMMR结果。但这不意味着基因检测没用，矛盾的结果恰恰是一个提醒，提示我们需要更深入地审视肿瘤的特性。把专业的问题交给专业的团队去厘清，你就能更安心地走在正确的治疗道路上。
