摘要： 面对免疫治疗基因检测，很多患者都在纠结：是抽血方便，还是用肿瘤组织更准？这篇文章说清楚了两者的区别。肿瘤组织检测是“金标准”，能直接看PD-L1、TMB、MSI这些关键指标。抽血检测（液体活检）无创、快捷，适合组织不够或想动态监测的情况。到底怎么选？看完你就明白了。
开头咱们聊聊：选血还是选组织，这是个问题
在肿瘤精准医疗时代，超过40%的晚期非小细胞肺癌患者会考虑接受免疫检查点抑制剂治疗。而治疗前的基因检测，是决定疗效的关键一步。一个实际且高频的困惑随之而来：免疫治疗基因检测，是抽血做好还是用肿瘤组织做好？ 这并非一个简单的二选一，其背后关乎检测的准确性、临床决策的可靠性，乃至患者的最终获益。选择不当，可能导致宝贵的样本浪费，或得到误导性的结果。理解这两种样本的本质差异，是做出明智选择的前提。
金标准在这里：肿瘤组织检测为什么是“老大哥”？
目前，临床指南和绝大多数临床试验仍将肿瘤组织样本检测视为免疫治疗生物标志物分析的“金标准”。它的核心优势在于“直接”。医生通过手术或活检获取的肿瘤组织，是肿瘤细胞的“大本营”，能提供最原始、最丰富的信息。
首先，对于PD-L1蛋白表达的检测，必须依赖组织切片。病理医生在显微镜下通过免疫组化染色，能直观看到肿瘤细胞和肿瘤浸润免疫细胞上PD-L1的分布与强度，给出一个肿瘤比例评分（TPS）或联合阳性评分（CPS）。这个结果是判断能否使用PD-1/PD-L1抑制剂的重要依据，甚至是某些药物（如帕博利珠单抗单药治疗非小细胞肺癌）的用药门槛。
其次，肿瘤组织是计算肿瘤突变负荷（TMB）和判断微卫星不稳定性（MSI）状态最可靠的样本。TMB的计算需要基于大Panel的二代测序，分析肿瘤组织中的体细胞突变数量。组织样本能最大程度地避免正常细胞DNA的干扰，确保突变计数的准确性。MSI的检测同样如此，无论是通过PCR检测微卫星位点，还是通过测序间接推断，组织样本的稳定性都更高。
简单说，如果你想获得最权威的PD-L1、TMB、MSI结果，只要条件允许，肿瘤组织检测是首选。它就像对敌人阵地进行的实地侦察，信息最为详实。
抽血就能测？聊聊“液体活检”到底靠不靠谱
抽血检测，学术上称为“液体活检”，听起来确实方便又无创。它的原理是捕捉并分析肿瘤细胞凋亡或坏死後释放到血液循环中的肿瘤DNA片段，即循环肿瘤DNA（ctDNA）。
液体活检最大的魅力在于其可及性和动态性。不是所有患者都能方便地获得新鲜的肿瘤组织。也许病灶位置深、穿刺风险高；也许手术是多年前做的，石蜡标本所剩无几或已不具代表性。这时候，一管血就能解决样本来源问题。更重要的是，血液检测可以反复进行，像一位随时待命的“哨兵”。治疗开始后，通过定期抽血监测ctDNA中突变丰度的变化，能在影像学发现之前，更早地提示治疗是否有效，或是否出现了耐药突变。
但是，它的“靠谱”程度有前提。血液中ctDNA的含量受肿瘤分期、类型、血管丰富程度等因素影响。早期患者或某些惰性肿瘤，血液中的ctDNA信号可能非常微弱，甚至检测不到，这就容易导致“假阴性”。也就是说，血液检测没发现突变，不代表肿瘤组织里没有。目前，基于血液的bTMB（血液TMB）和血液MSI检测已逐步应用于临床，但其阈值判定和临床验证数据仍不如组织来源的指标那样坚实。PD-L1的蛋白表达目前尚无法通过血液准确评估。
所以，抽血检测绝非“万能替代品”，它是一个强大且重要的补充工具，尤其在组织不可及或需要动态监控时，价值凸显。
别纠结了！3种情况，血液检测可能更合适
既然各有优劣，临床决策就需要具体情况具体分析。遇到以下场景，医生可能会更倾向于建议你先做或加做血液检测：
1. 组织样本“不够用”或“拿不到”：这是最直接的指征。当患者无法耐受再次活检，或存档组织样本量太少、质量差，不足以完成所有必要的基因检测项目时，血液就成了获取基因信息的唯一可行途径。
2. 评估耐药和监测疗效：患者在使用靶向药或免疫治疗后，病情出现进展。此时，重新活检困难，而抽血检测可以相对方便地探索可能的耐药机制，比如是否出现了新的突变。治疗期间定期监测ctDNA动态变化，其清除或上升趋势，对预测疗效和预后有重要参考价值。
3. 肿瘤异质性明显：有些肿瘤内部存在“百花齐放”的异质性，单一部位的活检可能只看到“冰山一角”。血液中的ctDNA理论上汇集了全身不同转移灶释放的DNA碎片，能更全面地反映肿瘤的整体基因组图谱，帮助抓住那些关键的、共有的驱动突变。
在这些情况下，执着于获取组织样本可能延误治疗时机，此时液体活检的便捷性和宏观视角就成为了巨大优势。
医生可能没空细说：选错样本，结果会怎样？
样本选择绝非小事，它直接关系到报告的解读和后续治疗。如果选择不当，可能会走入一些误区。
过于依赖血液检测而忽视组织检测，主要风险是漏检。如前所述，血液ctDNA含量低会导致假阴性。如果一个本可从免疫治疗中获益的患者，因为血液TMB检测阴性而被排除在治疗大门之外，无疑是个遗憾。反之，如果血液检测发现了一个罕见的驱动突变，但丰度极低，其临床意义也需要谨慎判断，可能需要组织检测来确认。
而僵化地只认组织检测，则可能错过最佳检测时机或动态信息。对于急需开始治疗、但获取组织需要漫长等待的患者，先进行血液检测快速筛查关键突变，是一种务实的策略。此外，组织检测反映的是取样那个时间点、那个部位的“静态快照”，无法捕捉治疗过程中肿瘤基因组的演变。
另一个现实问题是经济成本。大Panel的基因检测费用不菲。如果首次组织检测已全面进行，后续监测时仍反复进行组织活检，不仅增加患者创伤，也带来沉重的经济负担。此时，用血液检测进行监测就显得更为合理。
给你的最终建议：怎么选？记住这2个关键点
回到最初的问题：免疫治疗基因检测，是抽血做好还是用肿瘤组织做好？ 答案不是一个简单的单选，而是一个基于策略的排序。
首要原则是：只要有合格的肿瘤组织样本（新鲜活检或近期存档蜡块），应优先将其用于包括PD-L1、TMB、MSI在内的免疫治疗相关生物标志物检测。 这是制定初始治疗方案最可靠的基石。在送检时，可以与检测机构沟通，明确要求进行这些项目的分析。
第二个原则是：将血液检测视为重要的协同工具，而非对立选项。 在组织不可及、需要动态监测、或怀疑高度异质性时，主动考虑血液检测。理想状态下，甚至可以“组织+血液”同步送检，相互验证，获取最全面的信息。例如，用组织确定基础的TMB和PD-L1状态，用血液检测进行基线ctDNA定量，作为后续疗效监测的参照。
最终的决定，一定要在与主治医生和分子病理专家充分沟通后做出。你需要告诉他们你的全部情况——是否有可用的组织样本？肿瘤负荷如何？治疗处于哪个阶段？——医生会结合你的具体病情、治疗目标和检测目的，为你权衡利弊，制定最合理的检测策略。记住，检测是为治疗服务的，选择那个最能清晰指引下一步治疗方向的方案，才是最好的答案。
