摘要： 很多肠癌患者和家属都关心：NRAS突变的发生率高吗？在肠癌里常见还是罕见？这篇文章给你讲清楚。NRAS其实是个“稀客”，发生率只有3%-5%，远不如它的“兄弟”KRAS常见。但千万别小看它，一旦查出NRAS突变，会直接影响EGFR靶向药的效果。文章会告诉你谁该查、结果怎么看、以及现在的治疗方向有哪些。
开头的话：NRAS突变，在肠癌里到底是个“常客”还是“稀客”？
直接说答案：在结直肠癌里，NRAS突变是个相对“罕见”的角色。大家可能更常听到KRAS突变，没错，KRAS确实是“常客”，大约40%的肠癌患者会有。但NRAS呢？它的发生率低得多，大概在3%到5%左右。所以，当被问到“NRAS突变的发生率高吗？在肠癌里常见还是罕见”时，你可以明确地回答：发生率不高，属于比较罕见的情况。不过，罕见不等于不重要，恰恰相反，这个发现可能直接决定后续的治疗路线图。
NRAS突变的发生率高吗？我们先看一个数字！
3%-5%，这就是NRAS突变在转移性结直肠癌中的发生率。把这个数字放在一起看就更清楚了：KRAS突变约40%，BRAF V600E突变约8%-10%，而NRAS就在这3%-5%的区间里。从概率上讲，每100个肠癌患者里，大概只有3到5个人会检出NRAS突变。所以，NRAS突变的发生率确实不高，在肠癌里算得上罕见。它和KRAS同属于RAS基因家族，你可以把它们想象成兄弟，但KRAS是这个家族里最活跃、最爱惹事的“大哥”，NRAS则是露面少得多的“小弟”。虽然露面少，可一旦它出现，带来的影响却非常明确，医生们必须严肃对待。
和KRAS是“兄弟”？NRAS突变在肠癌里有什么不一样？
NRAS和KRAS基因编码的蛋白质非常相似，都在细胞生长信号通路（MAPK通路）上充当一个关键的“开关”。它们俩的突变，都会导致这个开关卡在“开启”位置，让细胞不受控制地生长，最终促成癌症。那区别在哪？主要在于突变发生的“热点”位置和频率。KRAS突变主要集中在第2号外显子的12、13位密码子；而NRAS突变则更多发生在第2号外显子的12、13位，以及第3号外显子的61位。从临床影响上看，两者有一个至关重要的共同点：无论是KRAS还是NRAS发生突变，都会导致患者对一类重要的靶向药——抗EGFR单抗（比如西妥昔单抗、帕尼单抗）——治疗无效，甚至可能有害。 这就是为什么检测必须把兄弟俩都涵盖进去，只看KRAS，可能会漏掉NRAS这个关键信息。
查出NRAS突变，意味着什么？治疗选择会变吗？
这意味着一条重要的治疗路径被关闭了。对于晚期肠癌患者，如果肿瘤是RAS野生型（即KRAS和NRAS都没突变），那么在使用化疗时，联合抗EGFR靶向药是一个有效的选择。但是，一旦检测报告上写着“NRAS突变”，医生就会果断避免使用这类EGFR抑制剂。因为大量研究证实，对于RAS突变型患者，加上EGFR靶向药不仅不增加疗效，反而可能增加副作用、降低生活质量。那怎么办？治疗的重点会回到以化疗为核心的基础上，比如FOLFOX或FOLFIRI方案。同时，医生会去关注其他可能的靶点，比如BRAF、HER2，或者检查微卫星状态（MSI），看看有没有免疫治疗的机会。所以，检测NRAS突变，核心目的就是为了“避坑”，确保患者不承受无效甚至有害的治疗，把时间和精力用在正确的方向上。
肠癌患者什么时候需要检测NRAS？这3类人尤其要关注！
基因检测不是人人都要全套做，但有些情况，NRAS检测几乎是必须的。第一类，就是所有确诊为转移性（晚期）结直肠癌的患者。在制定一线治疗方案前，必须明确RAS状态（包括KRAS和NRAS），这是国内外治疗指南的强制要求。第二类，是准备使用或正在使用抗EGFR靶向药的患者。用药前必须确认是RAS野生型，用药后如果耐药了，有时也需要重新检测，看是否出现了新的突变。第三类，是希望通过临床试验寻找新药的患者。很多针对RAS通路的新药临床试验，会要求明确具体的突变类型，精确的分子分型是入组的敲门砖。对于早期肠癌患者，常规不强制检测，但如果有强烈的家族史或其他高危因素，和主治医生讨论一下也无不妥。
面对NRAS突变，我们现在的“武器库”里有什么？
知道了NRAS突变，避开了EGFR靶向药，那正面战场用什么武器？目前的治疗策略可以分几个层面。基础武器是化疗，各类化疗方案及其联合使用依然是中流砥柱。第二是联合抗血管生成药物，比如贝伐珠单抗，这类药不受RAS突变状态影响，与化疗联合是标准选择之一。第三是寻找其他靶点，比如前面提到的BRAF、HER2、NTRK等，如果存在，就有对应的靶向药可用。第四，也是最有希望的方向，是关注临床试验。 针对NRAS突变本身的新药研发一直在进行，比如直接抑制RAS蛋白的化合物，或者针对下游MEK的抑制剂（曲美替尼等）与其他药物的联用方案，都在探索中。虽然NRAS突变目前没有直接的特效靶向药，但治疗绝非无路可走，系统性的化疗联合治疗，加上对患者体力状态和营养的支持，依然能取得不错的控制效果。
最后总结：关于NRAS突变，肠癌患者需要记住这几点
聊了这么多，咱们来划一下重点。首先，别为NRAS突变的发生率焦虑，它在肠癌里确实罕见，但检测必不可少，图个放心和精准。其次，检测的核心目的是为了指导用药，尤其是避免使用无效的EGFR靶向药，这能帮你省下冤枉钱、躲开不必要的副作用。第三，治疗上不要灰心，化疗、抗血管生成治疗、以及针对其他靶点的治疗，组合起来依然有很强的战斗力。最后，保持沟通，主动和你的主治医生讨论基因检测报告上的每一个结果，询问是否有适合的临床试验可以参加。医学在不断进步，今天罕见的难题，或许明天就有新的解法。所以，请务必进行规范的基因检测，了解自己肿瘤的全貌，这是迈向精准治疗、赢得更好治疗效果的关键第一步。
