摘要： 很多准备做免疫治疗的病友都会问：PD-L1检测对肿瘤浸润淋巴细胞有要求吗？答案是肯定的，而且要求还不简单。这篇文章从一个资深肿瘤医生的角度，跟你聊聊PD-L1检测到底在看什么，肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）如何直接影响检测结果和疗效判断，以及为什么有时医生还要结合TMB、MSI一起看。搞清楚这些，你的检测报告才不会白拿。
开头先聊聊：PD-L1检测，为什么大家这么关心它？
全球每年有超过100万患者接受PD-1/PD-L1抑制剂治疗。在中国，免疫治疗也已成为肺癌、食管癌、肝癌等多种实体瘤的标准治疗选择之一。但一个现实是，并非所有患者都能从中获益。如何筛选出最可能有效的“幸运儿”？PD-L1检测是目前临床应用最广泛的“预测工具”之一。它像一个侦察兵，试图在肿瘤微环境中找到免疫治疗的“靶标”。但问题来了，这个侦察兵的侦察结果可靠吗？PD-L1检测对肿瘤浸润淋巴细胞有要求吗？ 这是决定检测价值的关键，也是我们今天要聊透的核心。
PD-L1检测到底在测什么？肿瘤细胞和免疫细胞都要看！
很多人以为PD-L1检测就是看看肿瘤细胞上有没有PD-L1蛋白。这么说对，但不全对。实际上，检测报告上的那个“PD-L1阳性”或“TPS≥50%”的数字，背后藏着两个主角：肿瘤细胞和肿瘤浸润淋巴细胞。
目前主流的检测评分标准主要有两种。一种是TPS，只看肿瘤细胞膜上PD-L1的表达比例。另一种是CPS，计算更复杂，它把肿瘤细胞、肿瘤浸润免疫细胞（比如淋巴细胞、巨噬细胞）都算进去，用它们的阳性细胞总数除以存活肿瘤细胞总数。看到区别了吗？CPS评分体系里，肿瘤浸润淋巴细胞本身就是计算公式里的分子！这意味着，如果肿瘤组织里根本没有或只有很少的淋巴细胞，CPS分数可能天然就很低，但这不一定代表肿瘤细胞本身不表达PD-L1。
所以，当你拿到一份PD-L1检测报告，第一眼不是看结论，而是看清楚用的是哪种评分标准。这直接关系到对结果的解读。
回到核心问题：PD-L1检测对肿瘤浸润淋巴细胞有要求吗？
直接给答案：有要求，而且要求很高。这不是一个“有或没有”的二元问题，而是一个关于“数量和质量”的深度问题。
从检测技术层面讲，病理科医生需要一块合格的肿瘤组织样本。这块样本里必须包含足够数量的、有代表性的肿瘤细胞。但同样重要的是，样本最好能反映肿瘤真实的“微环境”——也就是肿瘤细胞、免疫细胞、间质细胞等共存的复杂状态。如果活检取到的组织恰好是肿瘤中免疫细胞很少的“荒漠区”，那么检测到的PD-L1表达状态就可能失真，无法代表肿瘤全貌。临床上有时会看到，原发灶和转移灶的PD-L1表达不一致，部分原因就在于此。
更关键的是，从生物学原理上理解，PD-L1这个蛋白的表达本身是“可诱导的”。肿瘤细胞为什么会产生PD-L1？很多时候是“被逼的”。当肿瘤浸润淋巴细胞（特别是活化的T细胞）攻击肿瘤时，会释放γ-干扰素等信号分子。肿瘤细胞接收到这个“被攻击”的信号后，才会上调PD-L1的表达，试图结合T细胞上的PD-1，让T细胞“缴械投降”。这是一个动态的免疫编辑过程。换句话说，一个完全没有淋巴细胞的“冷肿瘤”，PD-L1表达可能很低；而一个免疫细胞活跃的“热肿瘤”，PD-L1表达可能被诱导得很高。因此，脱离肿瘤浸润淋巴细胞去孤立地看PD-L1表达，意义有限。这完美地回答了 “PD-L1检测对肿瘤浸润淋巴细胞有要求吗”——不仅有，肿瘤浸润淋巴细胞的状态甚至是驱动PD-L1表达的核心因素之一。
关键就在这里：肿瘤浸润淋巴细胞如何影响PD-L1检测结果？
让我们把镜头拉近，看看肿瘤微环境里发生了什么。你可以把肿瘤想象成一个战场，肿瘤浸润淋巴细胞是进攻的“友军”，PD-L1/PD-1通路就是肿瘤细胞设置的“免疫检查点哨卡”。
如果战场上“友军”很少（TILs稀少），战斗本身就不激烈，那么肿瘤细胞可能觉得没必要设置太多“哨卡”（低PD-L1表达）。这时PD-L1检测可能是阴性或低表达。使用PD-1抑制剂的效果可能不佳，因为缺乏足够多的T细胞去激活。
反过来，如果“友军”大量存在且活跃（丰富的TILs），战斗白热化，肿瘤细胞就会疯狂设置“哨卡”来抑制T细胞（高PD-L1表达）。这时PD-L1检测呈阳性，PD-1抑制剂就像拆除了这些哨卡，被解除束缚的T细胞就能更有效地攻击肿瘤。这也是为什么PD-L1高表达通常与更好的免疫治疗疗效相关。
但情况总有例外。有时TILs很丰富，PD-L1表达也高，但治疗效果还是不好。为什么？可能是因为T细胞本身功能耗竭了，或者存在其他抑制性通路。也有时候，PD-L1检测是阴性，但患者用免疫药却有效。这可能是因为肿瘤存在MSI-H（微卫星高度不稳定）或高TMB（肿瘤突变负荷），通过其他机制激活了免疫反应。所以，聪明的医生绝不会只看PD-L1一个指标。
除了PD-L1，医生为什么有时还要看TMB和MSI？
正因为PD-L1检测存在上述的复杂性，且其表达具有时空异质性（这次活检和下次可能不同），单靠它来预测疗效并不完美。于是，TMB和MSI这两个生物标志物走上了舞台。
TMB，简单说就是肿瘤细胞里基因突变的总数量。突变越多，产生的新抗原（肿瘤细胞特有的异常蛋白）就可能越多，越容易被免疫系统识别为“异类”，从而吸引更多T细胞前来攻击。高TMB的肿瘤，就像一个浑身插满“旗帜”的靶子，更容易被免疫系统盯上。这种情况下，即使PD-L1表达不高，免疫治疗也可能有效。
MSI，则与DNA错配修复功能缺陷有关。这种肿瘤细胞的DNA复制错误百出，也会产生大量新抗原，同样能创造一个“免疫性热肿瘤”的环境。MSI-H是迄今为止预测免疫治疗疗效最强的泛癌种标志物。
在临床决策中，尤其是当PD-L1表达阴性或处于临界值时，TMB和MSI的信息就变得至关重要。它们从不同维度描绘了肿瘤的“免疫原性”，帮助医生拼出一幅更完整的预测图谱。所以，如果你的医生建议同时做这几项检测，绝不是多此一举，而是为了更精准地为你制定策略。
给患者的几点实在建议：做PD-L1检测前，你需要了解这些
聊了这么多原理，最后落到实际行动上。如果你或家人正准备做PD-L1检测，下面这几条建议请务必记牢。
第一，务必提供足够大小和质量的肿瘤组织样本。新鲜活检组织或近期的手术标本是最佳选择。陈旧的、存放多年的蜡块，抗原可能会降解，影响检测准确性。和你的主治医生及病理科充分沟通样本情况。
第二，主动询问并看懂你的检测报告。报告上用了哪种评分标准（TPS还是CPS）？具体的数值是多少？肿瘤浸润淋巴细胞在样本中的大致含量如何？这些信息都至关重要。一份负责任的病理报告应该对这些有所描述。
第三，理解PD-L1检测的局限性。它只是一个重要的预测指标，不是“通行证”或“判决书”。阴性结果不意味着绝对无效，阳性结果也不保证一定有效。疗效还受到肿瘤类型、治疗方案、患者全身状况等多重因素影响。
第四，与医生讨论综合生物标志物评估的可能性。根据你的癌种和经济情况，探讨是否有必要加做TMB、MSI或其它相关检测。多一个维度的信息，就多一分治疗决策的把握。
归根结底，PD-L1检测对肿瘤浸润淋巴细胞有要求吗？不仅有要求，而且肿瘤浸润淋巴细胞是理解PD-L1表达意义和免疫治疗疗效的生物学基础。把这个概念搞清楚，你就能更主动、更明白地参与到自己的治疗决策中，和医生打好这场配合战。免疫治疗是场“持久战”，精准的检测就是打响第一枪前，最重要的情报工作。
