摘要： 很多肺癌病友和家属都好奇，PD-L1表达和病人有没有吸烟史有关系吗？这篇文章从临床数据和生物学原理入手，说清楚两者的真实关联。你会发现，吸烟确实可能“改变”肿瘤的免疫微环境，但这绝不意味着不吸烟的患者就没机会。关键在于如何正确理解和使用这个信息，结合精准检测做出最佳治疗决策。

PD-L1表达和病人有没有吸烟史有关系吗？

当医生建议做PD-L1检测，为免疫治疗做准备时，很多患者，尤其是肺癌患者，心里都会冒出一个问题：我抽了几十年的烟，或者我从不抽烟，这会影响检测结果吗？PD-L1表达和病人有没有吸烟史有关系吗？ 这可不是随口一问，背后关系到对治疗效果的预判和选择。

为什么大家会关心吸烟史和PD-L1的关系？

这个问题之所以重要，是因为它直接连接着“过去”和“未来”。对医生而言，患者的吸烟史是一个写在病历最前端的、鲜明的临床特征。如果它能提示PD-L1表达的可能性，无疑为快速判断免疫治疗潜在获益增加了一个参考维度。对于患者，这更关乎自身经历是否“歪打正着”地带来了某种治疗优势，或者反之，是否让自己处于不利境地。这种关切非常实际，驱动着我们去寻找确切的答案。

3个关键研究怎么说？数据告诉你答案！

大量的临床回顾性研究给出了一个比较一致的倾向性结论：在非小细胞肺癌（NSCLC）中，有吸烟史的患者，其肿瘤组织PD-L1高表达（比如TPS≥50%）的比例，确实常常高于从不吸烟的患者。

这不是凭空猜测。像帕博利珠单抗（K药）的KEYNOTE系列研究、纳武利尤单抗（O药）的CheckMate系列研究等大型临床试验的事后分析都观察到了这一现象。例如，在一些研究中，吸烟者中PD-L1高表达的比例可能比不吸烟者高出近一倍。更重要的是，这些研究还发现，有吸烟史的患者群体，接受PD-1/PD-L1抑制剂治疗后的客观缓解率和生存获益，在统计上往往看起来更优。这初步回答了 “PD-L1表达和病人有没有吸烟史有关系吗？”——是的，存在正相关趋势。

吸烟的肺和不吸烟的肺，肿瘤微环境有啥不同？

为什么会有这种关联？这得从吸烟如何“改造”肺部环境说起。

你可以把吸烟想象成对肺部持续进行“化学攻击”和“物理损伤”。烟草中的致癌物会导致肺细胞DNA发生大量突变。突变越多，产生的“异常蛋白”（新抗原）就越多。这些新抗原像是一面面奇怪的旗帜，插在肿瘤细胞上，更容易被体内的免疫T细胞识别和攻击。这就引出了另一个关键生物标志物——肿瘤突变负荷（TMB）。吸烟者肺癌的TMB通常显著更高。

面对更猛烈的免疫攻击，肿瘤细胞为了生存，会启动“免疫逃逸”机制。上调PD-L1表达，就是最重要的一种策略。肿瘤细胞通过PD-L1这个“伪装信号”，与免疫T细胞上的PD-1结合，从而“关掉”T细胞的攻击功能。所以，从逻辑链上看：吸烟 → DNA损伤突变多（TMB高）→ 免疫攻击强 → 肿瘤被迫高表达PD-L1来自保。这是一个在进化压力下形成的“适应性反应”。而不吸烟者的肺癌，其发生驱动基因（如EGFR、ALK）突变的比例更高，这类肿瘤的免疫微环境往往更“冷”，T细胞浸润少，PD-L1表达的驱动机制和频率也有所不同。

所有癌种都一样吗？肺癌和别的癌种比呢？

必须强调，这种关联的强度在不同癌症类型中差异巨大。目前，证据最充分、关联最明确的就是非小细胞肺癌，尤其是肺鳞癌。这很好理解，因为吸烟是肺癌最明确的风险因素，其对肺部组织的直接影响最为深远。

但对于其他与吸烟关联度稍弱的癌种，比如膀胱癌、头颈鳞癌，虽然也有一些研究提示类似趋势，但数据不如肺癌那么确凿和一致。至于那些与吸烟基本无关的癌种，如胃癌、结直肠癌（除非MSI-H型），PD-L1表达与吸烟史基本没有明确关联。因此，脱离具体的癌种泛泛而谈“PD-L1表达和吸烟史的关系”是没有意义的。

那没吸烟史的病人，免疫治疗就没希望了吗？

这是最大的误区，也是必须澄清的关键点！有关联，绝不等于“决定论”或“准入标准”。

临床数据显示的是群体趋势。具体到每一位患者，情况千差万别。临床上，从不吸烟的肺癌患者，其肿瘤PD-L1表达高达90%、100%的案例比比皆是。他们同样能从免疫治疗中获得显著且持久的疗效。反之，有重度吸烟史的患者，PD-L1检测结果为阴性（<1%）的也大有人在。

吸烟史只是一个临床背景信息，而PD-L1（以及TMB、MSI等）是客观的分子检测结果。后者才是指导治疗的“金标准”和核心依据。免疫治疗的有效性是一个多因素共同作用的结果，除了生物标志物，还包括患者的体能状态、肿瘤分期、是否存在肝转移等其他因素。将吸烟史与PD-L1表达的关系绝对化，会误导治疗决策，让一部分不吸烟但可能获益的患者错失机会。

给医生和患者的4点实用建议

1. 对临床医生而言，在评估非小细胞肺癌患者免疫治疗适应性时，应将吸烟史作为一个有价值的、提示性的临床变量纳入综合考量。它可以辅助预判，但绝不能替代规范的PD-L1检测。治疗方案应建立在精准的分子病理报告基础上。

2. 对患者而言，务必向主治医生准确、详细地告知吸烟史，包括吸烟年限、每日吸烟量以及戒烟时间。这是构建完整病情画像不可或缺的一环。PD-L1表达和病人有没有吸烟史有关系吗？ 在您个人的诊疗中，这个问题的答案始于您提供的准确病史。

3. 无论吸烟史如何，进行规范的PD-L1免疫组化检测是必经之路。对于部分患者，尤其是考虑一线免疫治疗的非鳞非小细胞肺癌患者，同时检测TMB、MSI或进行更广泛的基因检测，能提供更全面的决策信息。

4. 核心结论是：吸烟史与PD-L1表达存在正相关，这主要见于非小细胞肺癌，其背后有深刻的生物学逻辑。然而，这种关联是概率性的，而非决定性的。最终，个体化的精准检测才是揭开肿瘤免疫特性、制定最佳治疗策略的唯一可靠途径。理解这一点，就能更理性地看待 “PD-L1表达和病人有没有吸烟史有关系吗？” 这个复杂而重要的问题。